郭维琴运用益气活血温阳法治疗病态窦房结综合征*

刘小芸，王尔玉，修晟尧，张楠楠，孔令旗，贺小芳，梁晋普，常佩芬

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100071

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是一类由窦房结器质性病变或功能性障碍，导致心脏起搏或传导障碍的一种严重心律失常，表现为严重的窦性心动过缓、频发的窦房传导阻滞、反复发作的窦性停搏、慢-快综合征等［1］。SSS为病程长、发展慢的疾病，临床表现以心、脑、肾等重要器官的灌注不足为主，尤以脑供血不足最为常见，如头晕、黑朦、乏力等，也是心源性晕厥的主要原因之一，严重时可发生阿-斯综合征或猝死。临床上多数患者依靠动态心电图、心电生理检查及临床症状即可作出诊断。SSS的病因复杂，多数医家认为与心脏器质性病变有关，但其病理、生理机制研究尚不明确，考虑与心肌供血不足导致的窦房结功能减退和电生理异常有关［2-4］。西医治疗主要以安装起搏器为主，但安装起搏器费用昂贵，术后并发症多，且有创治疗不容易被患者接受［5］。中医可以通过辨证论治改善患者症状，延缓病程进展，目前中药在治疗病态窦房结综合征的研究中已经取得可观的成果［6］。

郭维琴教授是北京中医药大学东直门医院博士研究生导师，首都国医名师，第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。郭老出生于中医世家，从医50余年，遵求古训，博览群书，应用益气活血温阳法，自拟复窦合剂治疗病态窦房结综合征，临床疗效显著，现将其辨治经验加以总结。

1 病因病机

中医并没有病态窦房结综合征这一病名，根据其临床表现可归为“心悸”“眩晕”“怔忡”“厥证”“迟脉证”等疾病范畴。临床常表现为心悸、乏力、胸闷、气短、头晕、脉迟或结代。

《伤寒杂病论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”心气虚，或复感外邪，或误下发汗药，损伤心肾脾阳，水饮凌心发为心悸。朱丹溪认为心悸发病在于虚及痰饮，提出“凡治悸者，必先治饮”的治疗原则。王清任提出瘀血内阻是心悸怔忡的病因病机。早在20世纪80年代，郭维琴教授与廖家桢教授在临床观察中发现，冠状动脉粥样硬化性心脏病所致心气虚患者多存在左心收缩功能降低，心脏搏动无力的现象［7］。结合“气为血之帅”“血行气则行”的中医理论，郭老总结出气虚血瘀是心系疾病发病的病理基本变化，可造成心脏搏动和收缩功能的障碍，并且针对心律失常提出心气虚，瘀血阻脉的总病机［8］。郭老认为临床上快速心律失常的患者以阴虚为主，而缓慢性心律失常的患者以心肾阳虚更为多见。在治疗心律失常的基础上，SSS患者临床更以“迟脉”为常见，结合《难经·论脉》“迟则为寒”和《景岳全书·脉神章》中“迟脉，乃阴寒阳亏之候，为寒为虚”的思想，指出治疗此病需从“虚”和“寒”论治，并总结出益气活血温阳的中医治则。

1.1 心气阳虚，血行不畅《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”《医学入门》说：“人心动，则血行诸经。”心气充足，心脏搏动有力，推动脉管内的血液环流不息，是血液正常运行的始动力。《张氏医通·诸血门》曰：“人身阳气，为阴血之引导，阴血为阳气所依归。”血液能通畅循环于脉络中，依靠阳气的温煦推动作用。心血不足，耗竭心阴，导致心失所养，心神涣散，可见心悸、失眠、脉迟等。心气不足，累及心阳，胸阳不振，血行不利速度缓慢，易产生瘀血闭阻脉络。可见气短乏力、胸闷胸痛、脉迟等。

1.2 肾阳不足，脾失运化《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其支者从肺出络心，注胸中。”足少阴肾经与心经相络，心肾两气相通相交。体虚劳倦、七情所伤、感受外邪或药食不当，易耗气伤阳。心为君火，肾为相火，生理上相互促进，病理上相互影响。郭老认为心阳虚衰，久病累及肾阳，肾阳虚无法上递阳气，下焦寒气直逼心阳，则心阳愈虚。心阳被遏，心气鼓动乏力，阳虚不能温煦血液，气虚不能推动血液循行，血行不畅而瘀滞，血脉不通。脾为后天之本，脾土化生精微水谷滋养心气，脾气不足，心气失于濡养或脾不能健运水湿内停，闭阻血脉。临床可见心悸胸闷、头晕眼花、乏力疲惫，畏寒肢冷等。

郭维琴教授结合其多年临床经验，提出病态窦房结综合征的病因病机为心肾阳虚，瘀血阻络。本虚标实，多见“虚、瘀、寒”之象，病位在心，与肾脾相关，尤重肾阳和瘀血。病变日久阳损及阴，亦可见阴阳俱虚。根据“虚则补之”“瘀者散之”“寒者热之”的治疗原则，治以益气活血温阳［9］。郭老在《金匮要略》半夏麻黄丸的基础上，自拟复窦合剂治疗SSS，临床疗效显著。前期的临床研究中发现SSS患者在服用复窦合剂后平均心率每分钟提高9.2次，治疗后大多数患者头晕、乏力、黑蒙、胸闷、心慌、畏寒等症状较前明显好转，且缩短了窦房结恢复时间和窦房传导时间［10］。

2 遣方用药特点

复窦合剂是郭老针对SSS病因病机治以益气温阳活血法提出的经验方，由党参、炙黄芪、炙麻黄、淫羊藿、川芎、半夏组成。方中以党参和炙黄芪为君药，可温补心脾、滋生气血，是郭老补益心气的要药。《本草征要》中记载党参力小而德性醇良，补益元气于不知不觉，既避免了虚人服用人参后造成的凝滞作胀，又可补气行气、补气化血，一物两用。《本草备要·草部》曰：“黄芪生用固表，炙用补中、益元气、温三焦、壮脾胃。”现代药理研究发现，服用党参和黄芪后患者的心肌收缩力增强，加快心率［11］。淫羊藿、炙麻黄为臣药，培补肾阳，温补不燥。相火秘藏，君火充足；君火充盛，则相火亦旺。郭老认为麻黄蜜制后其燥性得减，温通力强，发散之功弱，可以达到温补而不生燥，心气在肾阳的温煦下缓缓滋生，加之脾阳滋养，心阳大振，心脉得复。现代研究发现，淫羊藿通过调节神经内分泌系统，抑制心肌胶原合成，减少心肌纤维化，从而维持心肌正常电生理活动［12］。现代药理研究发现麻黄有增加心率、心输出量和升高血压的作用［13］。温脏阳能益脏气，而益脏气必须与温阳药物相伍才能达到温补脏之气阳的效果，因此对于脏气阳虚证的治疗，或温阳以益气，或在补气基础上以助阳。在温阳药中加入养阴药如女贞子、菟丝子等，即反佐以防燥伤阴，亦阴中求阳助阳化生，也是郭老用药的一大特点。

川芎又称为“血中气药”，可温通行气，活血化瘀。对于心肌缺血严重者郭老常用丹参、红花活血祛瘀［14］，寒温共用，祛瘀生新不伤正。现代研究发现，川芎中的川芎嗪能增加冠状动脉血流量，维持窦房结功能，提高心率［15］。

巧用半夏，小剂量使用更可配合淫羊藿、炙麻黄，温通心肾，通散阳气。《金匮要略论注》言：“阴邪者，痰饮也……老痰非麻黄不去也。”半夏辛温、入脾胃肺经，有和中化痰、健脾运化的作用，脾健运，则气血充足。郭老常以半夏配伍麻黄，升散发越，开结通脉，尤对阳虚兼有痰瘀者更为适用。两药一上一下，一散一消，使水饮得化，阳气得布，温通胸阳。

3 临床随证加减

若阳虚明显，伴形寒肢冷、畏寒、舌淡苔白者，加用附子、细辛两药，取麻黄附子细辛汤之义。两药辛温大热，走心肾两经，温经散寒，上通心阳、中补脾阳、下滋肾阳，发越阳气，心阳根于肾阳，加以脾阳的滋养，更能振奋心阳。现代药理研究发现，细辛、附子均可兴奋交感神经，提高心率［16-17］。痰瘀互结甚者，伴胸闷不舒、痞满、唇甲青紫、痰多黏稠、可加用鬼箭羽、三棱、莪术、瓜蒌、薤白活血祛瘀，化痰通阳复脉；痰瘀入里化热，伴烦躁不安、口干口渴、大便秘结者，加用桃仁、熟大黄、全瓜蒌泻热通腑；气机郁结明显者加以枳壳、郁金行气活血；湿阻中焦，伴纳呆少食，痞满者加用砂仁、焦三仙、神曲祛湿健脾消食。此外考虑到此类患者心率偏低，不可使用重镇安神类药物，常常以养心安神为主，常用远志、酸枣仁、合欢皮等。

4 结语

综上所述，病态窦房结综合征的中医病机关键在于心肾阳虚，瘀血阻滞。郭老结合其病因病机在麻黄半夏丸的基础上自拟复窦合剂，治以益气活血温阳，兼调他脏以护心，临床随证加减疗效显著。