明清新安代表性医家脾胃学术思想浅析*

高兵，王茎，黄辉，程悦，郭锦晨，马强

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

新安，古称徽州，辖一府六邑（歙县、黟县、休宁、祁门、绩溪、婺源），其地理环境山多田少，土地贫瘠，易受自然灾害冲击，其人体质薄弱［1］。新安医家精研脾胃，上宗《黄帝内经》《难经》，下法仲景，旁参朱丹溪、李东垣之说，肇启于汪机，以汪机众多的弟子门生为主体。此后，明清众多的新安世医名家均宗其法，形成了以调理脾胃为治法，注重培护脾胃元气，亦不忘护阴育阴，临床善用人参、白术、黄芪，以人参、黄芪为“补脾胃之圣药”，或温肾阳，或理脾阴，或倡脾胃分治，救护胃阴，以通为用的学术特色［2］。本文对汪机、徐春甫、孙一奎、罗周彦、郑重光、吴楚、叶桂、程钟龄、吴澄、程杏轩等10位新安治疗脾胃特色突出的医家思想进行了整理总结，现述如下。

1 甘温培中，益气补元健脾胃

脾胃为人生之根本，营卫气血赖之化生，中气充盛，则人身健康。《石山医案》云：“脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪气可除矣。”汪机生活于丹溪学说盛行之时代。部分医家偏执丹溪滋阴之说，过用苦寒滋阴而致脾胃正气受损，损伤阳气，渐成新的时弊［3］。私淑朱丹溪的王纶提出“忌用参芪论”，认为阴血亏虚，阳火亢盛，过服人参、黄芪，甘温助气，则阳旺而阴愈消。汪机立新论，以甘温之人参、黄芪补中益气，脾胃喜温而恶寒，以甘温化苦寒，甘入脾，其能补、能和、能缓，先平脾胃之内伤，脾胃得复，则病易祛［4］。汪机云：“参芪之补，补此营中之气也，补营之气即补营也。”其将营分为营中之气与营中之血，营气充沛，气能生血，从而奏气血双补之功。将朱丹溪“阳有余阴不足”论统归为营卫阴阳，扩大了丹溪学说的内涵，沟通了丹溪补阴与东垣补气之说，将二者纳入营卫阴阳之中［5］。其临证力荐以人参、黄芪温补元气，脾胃为元气之根，结合《脾胃论》中培补元气论，提出了“调补气血，固本培元”的学术主张，以阳中微阴之人参、黄芪补脾益胃，盖因脾胃之升降为气机运化之关键，脾胃功能正常，肺气得以肃降下行，肝气得以疏泄畅通，肾气得以收藏［6］。阳中微阴，升中微降，以甘温之剂，不拘于升阳辛散，免招致阴津耗伤。且人参、黄芪味甘，与酸相合，酸甘化生阴血。用参芪甘温培中的思想突破了东垣与丹溪的局限，升阳与补营并举［7］。如《名医类案》中“汪石山治一人，形短苍白”案，其人平素喜饮，五月间忽发寒热，经医治疗之后，病情加重，出现饮食少进，头痛晕闷，大便不通等症状。一般医者恐用人参、黄芪助其热，更重其症，汪机诊脉，指下皆浮洪近数，认为乃脉洪为阴虚阳无所附，孤阳将欲飞越所致。其病属虚，又患者盖年逾60岁，血气已衰，邪重剂轻，非人参所能独治，遂以重剂人参、黄芪，佐以当归身、麦冬、陈皮、甘草五分，水煎，仍令服30余剂，以断病根。

汪机再传弟子徐春甫以脾胃元气为根本，提倡用“白术参芪”补元阳，其学术上“深得脾胃元气之妙”，推崇李东垣，重视脾胃。徐春甫继承发展了汪机善用人参、黄芪学术特色，临床提倡以白术、人参、黄芪等药补元阳，认为百病由生，责之脾胃，源于中气，故以东垣补中益气法治之，“为王道之本，而实为医家之宗主”，其活用重用白术、人参、黄芪等补益元气，固后天之本［8］。其提出的“脾胃元气”概念精准确切地总结出补土派的核心思想。徐春甫的“保元堂”以创制王道之剂起家，如大健脾养胃丸，徐春甫重用、倍用白术，重用人参、茯苓、陈皮等，方中一派培元理气、调和脾胃之药，充分体现了“培补脾胃元气”为本的学术思想。徐春甫改进张元素所创制的枳术丸，将大粒糊丸改为“汤滴小丸”，易于消化，能够使脾胃更好地吸收药力，补益中气，增强体质。

吴楚也崇尚温补培元，其提出“甘温之药，生长万物，寒凉之药，肃杀万物，常服甘温，气血充盈，日进寒凉，气血衰耗”的观点。气血充盈，则正气存内，邪不可干，病安从来？对于东垣升阳与汪机培元之说，吴楚认为：“参、芪、术等补中健脾之药使脾得以健运，清阳之气自能上升以煦心肺，不必非用升、柴不可。”否则中气过于升提，反生他症，即《黄帝内经》所谓“气增日久，夭之由也”。吴楚临证好施健脾补中、益气温阳之法，以人参、白术培补元气，并根据情况进行配伍，如伤食者，其喜用厚朴、神曲、山楂等健运中焦脾胃；虚劳者，喜用六君子汤、八珍汤、理中汤加味补益气血，温养脾胃［9］。

程国彭在《医学心悟》中指出，第一要即为节饮食，“虚羸之体，全赖脾胃，莫嗜膏粱，淡食为最”。强调人身脆弱，脾胃的重要性及其养护之法，提出：“补脾养胃，不专在药，而在饮食之得宜。”如在血证治疗上，朱丹溪云：“凡血症，须用四君子类收工。”而程国彭在丹溪的基础上有所创新，以平淡饮食，健旺脾胃。程国彭在诊治如妇人暴崩下血时，如元气虚弱假热之象，重申以参术之品，调补脾土，温补培元，仍然是自汪机传承下来固本培元思想。若元气虚弱难以承受人参、白术之力，程国彭则“专以和平饮食调理之”，饮食调摄得当，药物方能得效，诚以饮食之补，远胜于药耳。其培固后天之本，更加突出平和平淡之品裨益脾胃之功［10］。其他如胎不长、半产、子烦、产后血晕、产后发热等症，程国彭则以调补脾胃之大法，四君、六君、五味异功散等平和之剂加减，健脾助运，和胃降逆，培补气血，扶助人身正气。

元气始见于《难经》，初指生命的原始动力，为先天元气。李东垣《脾胃论》提出了脾胃元气之说，强调脾胃为气血生化之源，属于后天之本。汪机熔滋阴与补土于一炉，但本质上更加突出补土，认为所谓培元，乃培补中焦元气，其亲传弟子及门人后学均遵从其理念，自此新安培元侧重于脾胃元气，这是新安医学的一大特色［11］。

2 参附兼施，温阳益火补脾肾

汪机的再传弟子孙一奎推崇《黄帝内经》《难经》，重视脾肾，认为疾病的发生多与下焦元气不足，三焦相火衰微有关，强调命门元气、三焦相火的温补。孙一奎灵活地将汪机人参、黄芪用法与薛己温补下元法有机结合，温阳在肾，益气在脾，重视元气［12］。论治脾胃病颇具特色，根据“百病中多有兼痰者”，实证多从痰湿、食积论治，参佐丹溪大法，以二陈汤、保和丸等化痰消积。虚证多责之脾肾二脏，下焦虚损，脾阳不振，难以运化水谷精微。孙一奎重用人参、白术佐以附子、干姜、桂心制壮元汤以温补下元，振奋脾阳。脾阳健运，恢复脾胃清升浊降之生理功能。脾虚湿困，治以温补升提，以甘温参芪健运脾胃，配伍渗湿、利湿之药。虚实夹杂之证，以固本培元法，扶助正气，正胜则邪退［13］。

清代程杏轩云：“先天之本在肾，后天之本在脾，二脏安和，百骸皆治。”强调脾肾二脏的重要性，临证遇久病不愈抑或顽固难疗之病，强调用药先从脾胃入手，恢复脾胃正常的生理功能，使药效得至病所，培补后天之本，滋养脏真之源［14］。“人以胃气为本，安谷则昌，治先救胃”，脾胃得复，水谷得运，精微化生，则病易痊。其慎用苦寒，活用甘温之品，“郑鹤鸣夹阴伤寒”案患者“陡然肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁”，孙一奎判断其乃“真阳飞越，重阴用事”，必以性纯阳而力专之药，全力回阳救急，“使既散之阳，望帜争趋”，定方单用生姜、附子、人参、甘草以平浮阳，后加之六味地黄汤，脾肾双补，令厥回脉出，真阳得复。“曹引泉翁竹筒痢”案患者因年将花甲，脾肾两亏，元气下夺，患痢疾久久缠绵不愈，幸尚能纳谷，胃气未败，故可以脾肾同治法缓图之。孙一奎仿胃关煎之意调赤石脂、余粮末以温肾暖脾，收敛止泻，服之痢疾稍减，后人参、桑螵蛸、四神丸等以补肾助阳、健脾止泻，匝月乃止。

清代郑重光为新安扶阳特色突出的一位医家，重视人身阳气，比汪机在温补培元方面更进一步。他认为阳为阴主，治疗主张温阳益火，以人参甘温之品，配以附子、干姜大温之品，以增温补之力，但临证能谨守病机，治寒以热药，治热以寒药［15］。常以附子行人参、黄芪之功，旗帜鲜明地反对朱丹溪“阳有余而阴不足”论，其敢用生姜、桂枝、附子，甚至暑证亦用，打破了“夏月不可用热药”的禁忌，喜用人参、黄芪，升举阳气，重用茯苓，健脾利湿。

《类经附翼》云：“可见天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”新安医家温阳颇重下元，强调益肾阳而助脾阳。下焦虚寒，必以人参、附子、生姜、桂枝益火归元，以达到坎离交姤、阴阳互济的状态。

3 治重中州，温存后天养先天

明代嘉靖年间新安医家罗周彦重申“调和脾胃为医中之王道”的观点。《医宗粹言》云：“胃气弱则百病生，脾阴足则万邪息，调和脾胃为医中之王道”。罗周彦以人身元气为根本，其将元气分为先天、后天，先天元气禀自父母，藏于肾与命门，先天元气分为无形元阴与无形元阳，无形元阴即肾水，无形元阳即命门。后天元气源于“受生之初”，藏于脾胃之间，后天元气分为有形元阴，有形元阳，阴为营血之母，阳为卫阳之母。《医宗粹言》指出：“脾胃之谷气实根于先天无形之阴阳，而更为化生乎后天有形之气血。”强调脾肾关系，先天阴阳调和，脾胃之谷气方能充养。又云：“肾命之真阴元阳不足，固不能为十二经气血以立天根，脾胃之谷气不充，更不能为肾命之真阴元阳以续命。”脾肾虽然都为人身元气化生根本，但是充养脾胃之谷气，能够助益肾命之真阴元阳，故治疗当以后天充养先天。

从罗周彦论治先天、后天元阴元阳四首基本方可以看出，元阳不足是以人参、白术、黄芪振奋脾肾之阳，这是与汪机、徐春甫、孙一奎一脉相承的新安地域的培中温阳的脾胃观。元阴不足则以当归、白芍、生地黄、熟地黄等滋阴补血之药养元补精，实际上也是通过养脾肾之阴以化生气血，培护元阴［16］。徐春甫在《古今医统大全》中提出“脾阴足而万邪息”之观点。而罗周彦在徐春甫论点基础上以先天、后天元阴不足治法恢复脾濡润功能，实际拓宽了脾阴的治疗思路。新安医家实质性的理脾阴之法自罗周彦形成，但根本还是来自汪机重视营气之用。此后医家重视脾阳却没有忽视脾阴，人参、白术、黄芪常配伍甘淡平和之品，以免温阳太过。

从脾胃学说角度来说，罗周彦后天元阴元阳重点是对汪机营阴营气的回归，当然更明确些。而且先天元阴元阳之治同样必须走后天之路径，比汪机学说更进一步，也更加全面。

4 虚火劫烁，甘淡和平理脾阴

清代吴澄为治疗虚劳大家，其通过临床实际发现，虚损症状与脾胃的病理状态关系密切。他认为，脾胃是疾病发生发展的关键，而理脾阴则又是健脾胃的关键［17］。吴澄主要从以下3个角度阐发脾阴的重要性：“古方理脾胃，多偏胃中之阳，而不及脾中之阴”，失之偏颇；前人过用温燥之品，“多以参芪术草培补中宫”，而脾喜温恶凉，性喜燥恶湿，久之必伤脾阴；虚损之症多为阴火所烁，易耗伤津液，更伤脾阴［18］。脾阴亏虚，累及脾气，脾气不行，胃气乃厚，又“气有余便是火”，多致消谷善饥、胃火亢盛之症。故虚损当以滋阴为要，尤重理脾阴。其创制理脾阴九方，补脾阴不碍胃阳，培中宫而不燥津液，补前人未尽之意［19］。

吴澄受新安培元思想的影响，但能推陈出新，喜用人参，称之“大补五脏之阳而不燥”，实际上是对汪机重视营气之用的继承，创制理脾阴九方以平补为主，首用芳香行气之药，勿碍胃阳，好用莲子肉、山药、扁豆等“忠厚和平”之品，多用药食两用之品，善用血肉有情之品，扶助正气。实际上是融罗周彦后天有形元阴不足即津血亏虚、阴液不足的证治和汪机甘温培元于脾脏，既重视平和育阴，又不忘以人参温阳。其系统地提出了脾阴虚的辨证思路及理法方药，使脾胃学说得到了进一步完善。

5 脾胃分治，甘凉濡润救胃阴

《黄帝内经》为脾胃学说的发展奠定了基础。《素问·玉机真藏论》说：“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”脾胃内伤，百病丛生。金元时期的李东垣升脾阳，着重研究脾胃阳气虚弱之证治，后世医家开始注意到脾胃阴虚，尤以新安医家为最，如清初期吴楚，清中期吴澄、叶天士、程杏轩等皆倡脾胃分治。吴楚擅用补中益气法，治重脾胃，其根据脾升胃降之生理特点，提出“脾胃分治说”，补脾兼顾益胃［20］，以六君子汤治疗脾虚哮喘、脾虚腹胀等内伤杂病；外感之症常补益胃气以达表邪，如载伤寒身痛腹胀、温散消导不应一案，嘱先食粥开胃气，再投益胃缓下之剂，病除复嘱每日食粥而渐愈。

脾分阴阳，胃亦分阴阳。叶天士强调脾胃分治，结合《黄帝内经》中“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”的论述，他指出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”即“胃喜润恶燥”，与脾喜燥恶湿相反相成。指出了脾胃不同的生理特点，故治法应有所区别［21］。

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”叶天士推崇张仲景及李东垣顾护脾胃阳气的做法，强调“脾阳动则运，治以宣达”，随证以仲景附子理中汤、东垣补中益气汤加减化裁，治疗脾阳不足。对于脾阴虚，叶天士以“养中焦之营，甘以缓之”之法，当归建中汤、小建中汤加减调和营卫，化生气血，以救阴虚。其认为“世人胃阳衰者居多”“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运”，突出胃阳在人体中的重要性［22］。他提出“食谷不化，胃火衰也”“用刚远柔，通补胃阳”。人身阳气若天之大日，又脾主升清，胃主降浊，故治脾以升阳为主，治胃以通阳为要。强调以通为补，刚药柔用，创通补胃阳说。以大半夏汤、附子粳米汤加减治之。李东垣详于治脾、略于治胃，重在温补、养阴不足。叶天士在此基础上创立了胃阴辨证论治理论，认为“阳土喜柔，甘平或甘凉濡润，以养胃阴”。取麦门冬汤之意，用生地黄、芦根、梨汁等甘濡之品，甘凉通补胃阴，使其津液来复［23］。

叶天士为新安医学脾胃辨治思想的集大成者，其用甘平或甘凉濡润之剂救胃阴与吴澄以莲子肉、山药、扁豆等甘淡育阴之品理脾阴之间大法脉络不同，主要在于脾胃生理特性及生理功能之区别。吴澄强调阴火劫烁脾之津液，治疗育扶阳于补阴之中，以免过于濡润，反致侮脾。而叶天士治疗多是“脾阳不虚，胃有燥火”，或病后伤及肺胃之津液，以致一派阴伤证候者，故治疗当以救阴为第一要义，以祛燥火。而程杏轩在以脾胃为重的同时，主张两者分治：脾宜升，胃宜降，补脾常用补中益气汤，和胃宜用六君子汤之类［24］，不离新安甘温培元之理念。

6 结语

《黄帝内经》强调“脾胃为脏腑之本”，有滋养先天之精，充养后天之形之用，为六气生化之源，阴阳升降之枢［25］。新安医家研究脾胃的角度各异，如汪机一脉强调甘温培元；如徐春甫创制大健脾养胃丸，又能将温脾胃之阳拓展到温脾肾之阳；孙一奎强调命门火衰。而罗周彦以先后天元阴元阳之说回归于汪机营阴营气论。吴楚、程国彭、程杏轩、郑重光、吴澄均有特色发挥，而叶天士集新安脾胃思想之大成，强调脾胃分治，阴阳兼顾。目前，学界对于新安医学脾胃学术思想的研究局限在单个医家，而忽视了共性和特性的区别。随着新安医学研究的进一步深入，研究者应当要高屋建瓴，全面把握新安医家对于同一问题的不同阐发，方能更好地明晰新安医家的学术思想。