试述大杼穴治疗月经不调的机理及临床经验*

周琰，李思康

1 安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地 安徽芜湖 241002

2 芜湖市中医医院 安徽芜湖 241002

大杼，杼者，筘也，古时织布所用的梭子。椎骨横突，形秩整齐，有如织机之杼篦，古时称椎骨为杼骨，上椎尤大，本穴在其旁，故名“大杼”。其解剖定位位于第一胸椎棘突下，后正中线旁开1.5 寸，左右各一穴。首见于《灵枢·刺节真邪》篇，又名背俞，本神，百劳等，足太阳膀胱经经穴。《气穴论》中记载其归经为督脉别经，手足太阳三脉之会，同时亦可宣通少阳经气。[1]《难经·四十五难》：“经言八会者，何也？…骨会大杼”，故后世多称大杼为“骨会”。临床上[2]多用于治疗膝关节病、颈椎病、腰椎病、牙痛、哮喘等疾患。

大杼与冲脉的联系

《灵枢·海论》：“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉”，[3]可见大杼穴属冲脉与正经的交会穴，可调节冲脉经气。例如毛某[4]治疗妇女因冲脉气逆所致妊娠剧吐时，选取大杼，内关，公孙等穴和冲降逆，疗效明显优于中药组和西药组。汤某[5]以大杼，公孙，膻中，天宗，内关为主穴（大杼，天宗附近寻找阳性反应点放血），配以肩井，期门等治疗因冲脉郁滞令乳络不畅所致乳腺增生病，效佳。

冲脉的作用及其与月经的关系

冲脉为奇经八脉之一[6]，早在《内经》时期便有较为完善的记载，后有《难经》《太素》等注本，对冲脉的命名、经络循行、生理功能、病变逆顺作详解。《灵枢》将其称为“冲脉”“伏冲”，《素问》称冲脉为“太冲”“伏膂之脉”。[7]《灵枢·动输》：“冲脉者，十二经之海也”；《素问·痿论篇》：“冲脉者，经脉之海也”；唐代王冰注解为“血海”。《说文解字》：海者，天池也，以納百川者，从水每聲。教科书中称冲脉为十二经之根本，三焦原气之所出，由此可见冲脉经气之强盛。有学者认为奇经八脉统领、联络正经并且蓄溢诸经，而冲脉调节范围最为广泛。[8]冲脉的作用亦与其经络循行密切相关，《灵枢·逆顺肥瘦》：“夫冲脉者…其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街…其下者，并于少阴之经，渗三阴；其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间”。集《骨空论》《举痛论》《五音五味》所述，冲脉起于气街、关元、胞中（子宫），上会咽喉、络口唇，下循脊里、出会阴，联络上下，布散周身。[9]《素问·上古天真论》：“二七而天癸至…太冲脉盛，月事以时下，故能有子...七七太冲脉少，天癸竭，地道不通”。月经即月事，以“月”为周期，女子月经的产生需要肾气充足、天癸应时而降、太冲脉气血溢满等条件。同时，冲脉与足少阴肾经在循行上有重合部分，相辅相成，且胞宫为妇人经血的重要储器，那么冲脉的盈亏虚实直接影响着月经的周期、经量、通畅与否等等。叶天士[10]指出：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海者，即冲脉也；女子系胞，不孕，月经不调，冲脉病也。”治疗上，古有张锡纯[11]用固冲汤治疗因冲脉不固致月经量多或经期延长，淋漓不尽；《方剂学》中桂枝茯苓丸，失笑散，少腹逐瘀汤等方治疗冲脉失和，临床多见于气滞血瘀型痛经或经闭。综上，冲脉与月经关系紧密，在治疗月经不调病症中可从冲脉论治。

大杼“开表”具象于胞宫的生理

现代医学认为，子宫内膜受下丘脑-垂体-卵巢机制轴调节，发生周期性剥脱与修复。当女性人体内雌激素水平最低时，子宫内膜的生理性脱落便形成了月经。[12]这里需要引入中医“表”的概念，表在哪里呢？表是相对于里言之的，表里便是阴阳的双方，所谓“阴阳者，不以数推而以象之谓也”“阴阳之中亦分阴阳”。就六经而言[13]，三阳为表；三阳而论，太阳为表；人体而言，皮毛为表...以此类推，具象于子宫，子宫内膜亦为表。大杼穴归属足太阳膀胱经，太阳主表、主开，同时此穴具有解表之功[14]，亦属冲脉，冲脉贯穿胞宫，里之表即是子宫内膜。由此可观，子宫内膜生理病理变化均属“表”的范畴。“开表”实际上便是促进子宫内膜脱落的过程，是本次月经是否正常的前提，也为下一个周期的月经来潮是否按时埋下了伏笔。临床上尤宜于治疗子宫内膜过厚或增生所致的月经紊乱、阴道不规则出血、不孕等。

临床取穴经验心得

针灸临床上，大杼穴用治月经不调时，常配伍其他穴位使用。如李某[15]治疗痛经常选用大杼、子宫、地机、中极、至阴；肝郁气滞型加太冲，气血亏虚型加足三里、三阴交，寒邪凝滞加关元 。解秸萍教授[16]用大杼配伍上下巨虚治疗女性内分泌失常引起的月经不调、痤疮、痛经、黄褐斑、更年期综合征、肥胖等疾病。

李思康主任注重冲脉理论，在治疗女性月经不调病症中，以调冲任，理气和血通经为治则。选用的基础主穴为大杼、三阴交、足三里、关元、次髎、血海；同时根据不同临床病症及证型灵活加减穴位。施治时间为经前一个星期至月经来潮，1 次/d，一次30min。基于女性月经与肝脾肾三脏的联系，三阴交作为足三阴经之会，对于妇症甚有疗效；[17]举凡经期不顺，白带，月经过多，过少，经前综合症，更年期综合症等，皆可治疗。冲脉隶于阳明[18]，足三里配伍血海，气血双调，滋养胞脉，在补充化源的同时，做到“补而不滞”；肝气郁滞者加太冲，肝火旺盛者加行间。次髎作为经验穴，解剖上有第二骶神经穿过，深刺可触及盆腔神经丛，从而调节盆腔脏器的功能，能解除子宫平滑肌的痉挛[19]。李师多选用三寸长针深刺次髎孔穴，以针感可放射至患者小腹为宜，临床对于痛经及经行不畅的治疗效如桴鼓。关元归于任脉，大杼合关元穴共奏通调冲任之功。《医经理解》言关元穴为“女子蓄血之，人生之关要，真元之所存也”，可调补冲任，扶助元气。现代研究认为，[20]针灸关元穴可保护子宫功能，延缓子宫退行性病变，提高机体免疫防御、适应调节能力，能调整肾-肾中精气-天癸-冲任-胞宫生殖轴、下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善神经内分泌功能。

病案举隅

陈某，27 岁，因“痛经三余年”于2019 年10 月11 日就诊，患者自诉13 岁月经初潮且月经较为规律，6/28d，经量可，色深红；无血块，无痛经。三年前因产后顾护不周后出现痛经，经期小腹隐隐刺痛，得温则减。月经周期紊乱，30 ～45d 不等，经量少，色深，伴血块，时有非经期出血。平素怕冷，白带较多，色白质清稀，经期腰酸易腹泻，末次月经2019 年9 月7 日；纳寐可，小便可，大便软，舌淡暗苔白，脉细紧略滑。辅助检查（2019 年10 月10 日）子宫附件B 超示：盆腔少量积液，子宫内膜偏厚（约17mm），双附件区未见明显异常。

根据患者症状、体征、辅助检查等，该病当属中医学“痛经”范畴，证属寒凝血瘀型，治宜温阳祛淤，通经止痛。

取穴：大杼，关元，足三里，三阴交，血海，次髎

操作：双侧取穴，各穴均平补平泻，其中关元加灸，留针半小时。一个月经周期为一疗程，从经前一周始连续每日针灸至月经来潮。

疗效评估：患者第一疗程后经期白带减少，痛经减轻但仍有少量血块，伴腰酸腹泻。第二疗程加刺气海，公孙，太冲三穴，治疗后月经量明显增多，痛经大减，无血块，无腹泻，大便可。第三疗程守前法，诸证基本消失，舌淡红脉略滑。随访连续三个月经周期痛经未见复发，5/30-32d，且复查B 超无盆腔积液，子宫内膜厚度在正常范围内。

按语：李师指出，经辩证后常规选穴针刺时应兼顾伴随症状。该患者痛经疼痛得温则减，经量少色深，伴血块，经期多推迟等知病机为寒邪侵袭胞宫，冲任气血失调。寒（阴）邪凝滞，阴成形，瘀血得成，积液得生；同时寒邪伤阳，故有怕冷、腰酸、白带多等症。患者伴随经期腹泻及大便软烂，非经期出血，脉细等症提示脾气虚弱，故加以公孙、气海[21]健脾益气，同时加太冲疏泄肝木。针对月经周期不规律者，应参照患者月经周期及末次月经时间推算本次施治时间，再逐渐引导至正常状态。