内经理论对《幼幼集成》伤食观的影响

杨雨思，王孟清

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

近年来，饮食致病[1]的学术思想盛行，有关伤食与小儿便秘、厌食、咳嗽、盗汗、湿疹[2-4]等疾病的相关性也逐渐引起诸多临床医生的重视。陈复正以《黄帝内经》中理论精华撰写儿科经典著作《幼幼集成》[5]，并强调儿科之圣钱乙“小儿之脏腑柔弱，不可痛击”的学术思想[6]，深入浅出地将古代医家临床经验及辨病思路展现出来，于临证以启发。现结合内经理论探讨《幼幼集成》中的伤食观，以期能灵活运用于儿科临床。

阴伤于阳为伤食主要病机。

内经云“味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味”。人吃食物，食物由气和味组成，味为有形之物属阴，气为无形之物属阳，“阴味出下窍，阳气出上窍”，味下行以化生为人之形体，食物之气上行转化为人之气。而气可产生人体各种功能与动力，也可化为精，精为气之精华浓缩之意，或可储存以滋养形体，或可化为气推动人体功能。据此，过食厚味损伤人体的形体，过伤食气损伤人体的精，进而使人之气受损，人体各种功能受损。对于人体来说，形体有形为阴，人体各种功能无形为阳，而食物的味为阴，气为阳，伤食的本质是食物之味损伤了人体各种功能，即阴伤于阳。“夫人之生也，秉两大以成形，藉阴阳而赋命”，陈复正以阴阳划万物，以气化厚薄论人之禀赋，故取内经有关味与气的理论，在《幼幼集成》伤食开篇即强调乳与食不同类——“乳为血液，饮之类也；谷有糟粕，食之类也”。《仁斋小儿方论》中杨士瀛亦将食积与乳积分开论述[7]。“饮者，无形之气；食者，有形之血”，乳为饮之类，谷为食之类，小儿伤食为食物有形之味伤于人体无形之气，非婴儿吐乳。

水火失衡为伤食主要病因。

《幼幼集成》依据内经“水为阴，火为阳；阳为气，阴为味”的理论，提出了伤食为水火失衡的观点。“人之脾胃，虽能化食，实由于水火二气运用其间，非脾胃之所专能也”，伤食的主要病机是阴伤于阳，水谷的运化即脾胃对食物的升降功能受损，而推动其运化的为水火两气。此处水火两气可简单认为是脾胃的阴阳平衡状态，五味入口，藏精于胃，脾为其行津布液，饮食物影响了体内精微物质的输布，打破了脾胃的阴阳平衡状态，故曰“内火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，皆不能健运”，水湿、内火这两个病理因素也产生。饮食偏嗜、饮食寒热及非时进食均为影响体内水火平衡的原因。

1 饮食偏嗜，色味相通。

内经认为“久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也”长期服用或长久偏食会产生偏亢之气，疾病由此而生。而草木生五味，《宣明五气篇第二十三》提出“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”，味入五脏以滋养五气，而“嗜欲不同，各有所通”，五味之气化为五脏之精，饮食偏嗜会影响储藏阴精的五脏，“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”，五脏之精气变化显现在面色上，故饮食偏嗜时，色味相通，可知伤食之轻重缓急。《幼幼集成》“凡治病者，又当于素禀中，察其嗜好偏胜之弊”，在治疗上极重面诊，“五体以头为尊，一面惟神可恃”。并结合内经色味当五藏之说，即白当肺、辛，赤当心、苦，青当肝、酸，黄当脾、甘，黑当肾咸，提出面之五色“青病在肝，面青者痛；黄病在脾，面黄者脾伤；白病在肺，面白者中寒；黑病在肾，面黑而无润色，肾气败也”[8]。现生活水平提高，幼儿营养过剩，伤食者渐多[9]，偏嗜甜腻，多喜膏粮厚味，而甘先入脾，致脾虚则“似橘之黄”，久则积滞“金气浮浮”，积滞日久成疳则“乍黄乍白”，风火相乘筋脉搐溺甚成痉则“又赤又青”。

2 饮食寒热，损害胃气。

《阴阳应象大论篇第五》云“水谷之寒热，感则害于六府”。食之冷热先入于胃，损伤胃气。小儿脏腑未全，极易被饮食而伤，《育婴家秘》言小儿“肠胃脆弱”[10]；《格致馀论》强调小儿肠胃尚脆而窄，不能纵口，不能姑息，要注意饮食[11]；。故陈复正论治中将小儿胃气被伤置于病因之首，“凡小儿伤食，皆因胃气怯弱”，并痛批“以生冷瓜果致伤胃气者...人犹以为火热...是不识寒证也”，不识寒热、暂久、虚实的辨证方法。《幼幼集成》[12]提出“凡素喜冷食之，内多必热；喜热食者，内多必寒”的思路，在病因上更倾向于“寒物者居多，温平者次之，热者又次之”，伤于寒滞者最多。内经中也早有寒者易滞的观点，“寒者入经而稽迟，泣而不行”，伤食者易积，易积者多寒物。相应的，伤食的治疗也以温化为主，选药多土炒、酒制、乳蒸等，用药味甘淡性平温。

3 运气学说，非时进食。

自古以来推行干支纪年法，将10 干12 支以单配单，双配双的原则组成60 对不同年份，以此为一轮。《天元纪大论篇第六十六》将10 天干中甲已年归土运，乙庾年归金运治理，丙辛年归水运治理，丁壬年归木运治理，戊癸年归火运；12 地支中子午配为少阴君火，寅申配为少阳相火，丑未配为太阴湿土，卯酉配为阳明燥金，辰戌配为太阳寒水。按照阴阳相间的顺序，12 天干分别为阳土、阴金、阳水、阴木、阳火、阴土、阳金、阴水、阳木、阴火，再依据音律角徵宫商羽命名金木水火土五运，太为过，少为不及，则12 天干分别为太宫、少商、太羽、少角、太徵、少宫、太商、少羽、太角、少徵，此为客运之序。12 地支按照厥阴-太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴的顺序运行，司天与在泉相对。以甲辰年、甲戌年举例，甲为阳土，故运为太宫，故其客运五步为初之运太宫，二之运少商，三之运太羽，四之运少角，终之运太徽；甲已为土运，甲为阳年，故运为太宫。辰、戌皆为太阳寒水司天，寒气主令，司天与在泉相对，故应为太阴湿土在泉。因客运为太宫，土之太过，木克土，故主运为阳木，即运为太角，主运五步为初之运太角，二之运少徽，三之运太宫，四之运少商，终之运太羽。内经《六元正纪大论篇第七十一》详细记录了每一年运气推导出的天地变化，并提出饮食注意，根据中运与司天在泉阴阳五行之气的同异裁定药食性味的多少，运与气相同者，其气微，可少用制其气之品，凡用寒、凉性药品时，应避开寒气与凉气主令之时；用热、温性药品时，应避开热气、温气主令之时，据此就可依时调养饮食，无伤食之患。譬如2020年为庚子年[13]，上半年少阴君火司天，气候偏热，以味咸性寒药食为宜；下半年阳明燥金在泉，以味酸性温药食为宜。《幼幼集成》卷五痘疹篇述“春夏桂枝而少服，秋冬芩连而莫尝”强调服药之时禁。

伤食为起病之源，临床表现多样

伤食证的本质为“乳食积滞，中焦不化而成病者”，《幼幼集成》言“或发热恶食，或噫气作酸，或恶闻食臭...此皆伤食之候”指出伤食之候表现多样，还可兼夹多种表现，也暗示了伤食为发热、厌食、呕吐、腹痛、腹胀等证成因之一，例举如下：《卷之三发热证治》篇积食致发热称之为“积热”，“积热”多因“内伤酒面，煎炒炙煿”；《卷之二非搐二条》篇言吐泄证，“其证先伤乳食，后感风邪，乃致脾胃受伤，吐泻不止”；《卷之三泄泻证治》篇言“泄泻有五：寒、热、虚、实、食积”“馊酸气属伤食，宜消”。内经亦多次提及伤食之害“饮食自倍，肠胃乃伤”，强调长寿之本在于“谨守五味”“饮食有节”。

治疗原则，先损再调后导，慎用攻下

1 程度尚轻，可用损法

《藏气法时论篇第二十二》言“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，而毒药、五谷、五果、五畜、五菜均有辛、酸、甘、苦、咸，五味，且对人体各有作用，故伤食患儿保持进食会加重病情，在未明确病情及所食之物性味时，应暂禁食。损法，《幼幼集成》释其意为“损之者，谓姑止之，勿与食也”，姑为暂且之意，故损法的时间注意适度，以小儿可耐受为佳。损法对于短时间内胃肠功能被伤，或程度较轻者，可以避免被药力所伤，现代医学中亦有根据辟谷原理所提倡的轻断食疗法，干预肠道菌群微生物，缓解炎症反应[14]。

2 水火制衡，善用调法

《幼幼集成》强调儿科之圣钱乙“小儿之脏腑柔弱，不可痛击”的学术思想，认为小儿赋质娇怯，筋骨柔脆，若损谷不能愈，则“必先籍胃气以为行药之主”，行胃气“补其运用之功”，切勿用消克之品，并主张应用平胃散时“一平即止，不可过剂”，纠正张元素的枳实丸不为补脾之方，只是“补多于消”，批判过早使用消食的山楂、神曲、麦芽，损儿胃气。故在伤食病程中，《幼幼集成》以洁古枳实丸为调法的主方，以白术、枳实健运脾胃，白术2 倍于枳实，促胃肠健运；黄土拌炒，酒炒以去性存用，顾护胃气，并依据患儿体质酌情加减，脾虚者加藿香、砂仁，体肥有痰者加广皮、半夏。《素问 藏气法时论》最早提出“脾恶湿，急食苦以燥之”，为芳香化浊，醒脾化湿之法提供理论依据。多数伤食患儿禀赋怯弱，肺脾肾常不足，故调中法以芳香类药物藿香、砂仁等扶“气之正”[15]，以药缓力专的胃苓汤祛湿，通过调气之升降来平衡水火之阴阳。

3 溯源求本，细用消导

《幼幼集成》言“伤食一证，最关利害，如迁延不治，则成积成癖；治之不当，则成疳成痨”，当食停中焦久而化积，已成“陈莝菀聚”，伴有脘腹痞闷、胀满等症状时，必须用消导之药阻止病情进展。内经云“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，毒者，药食之偏性也[16]，在应用消导法时，一定要追踪患儿伤食原因，药简而力专，并尽量以依据患儿体质强弱选用“厚药”“薄药”，可参考《卷三 食积证治》篇简便方，将伤食之物分为冷滞物类、米面薯芋类、肉食类、瓜果生冷类、毒物类；冷滞物以温化为主，生姜、紫苏煎浓汤温浴化积，或二者捣烂炒热熨烫胸腹；米面薯芋用酒曲、麦芽白汤调下，或以糯米炒热滚腹熨之；伤于肉食者，山楂加杏仁化犬肉，稻草煎汤化牛肉；瓜果生冷类真青化桂；解毒选黑豆或绿豆，与甘草煎浓汤服用。《丹溪心法》载可化一切食积的保和丸，其实只是一基础方剂，药力缓和，不伤正气，医者可根据临床辨证灵活加减化裁[17]。《至真要大论》言“结者散之，留者攻之”，邪气、痰浊等结聚时应使之消散，宿食、蓄水等停留时应使之攻下。

4 顾护脾胃，慎用攻下

张景岳《药饵之误》言“小儿气血未充，一生盛衰之基，全在幼时，此饮食之宜调，而药饵尤当慎也”。钱乙于许多病症中也讨论了下法的禁忌症及妄攻所致坏证[18]，故《幼幼集成》以幼科鼻祖钱乙审视虚实、缓急、寒热为要，不主张在幼儿体质偏弱、伤食初期及病情尚缓时应用下法。对于饮食积滞者，依然选用六君子汤加减，视病情慎用下法“虽有积，必不宜下，当以补为消”。

内经云“味厚则泄，薄则通”，当伤食较重且消导之法无用，已有积痛，或成癖成痨时，必当“导之不去，则攻下之。轻则木香槟榔丸；重则消积丸”。木香、槟榔化积消癖，合“六腑以通为用”之则，暗合通因通用之法[19]，对伴有腹痛、痢疾的患儿还可起到一定的止痛、杀虫等功效[20]。

并且在运用攻下之法时，《幼幼集成》强调“必先补其胃气，如六君之类，预服数剂”，顾护脾胃，避免禀赋虚弱的患儿，加重病情，虚上加虚。

小 结

《幼幼集成》对伤食证论治强调钱乙“小儿之脏腑柔弱，不可痛击”的学术思想，背靠内经理论，指出伤食的病机在于阴伤于阳，主要病因在于水火失衡，并提出了先损再调后导，慎用攻下的完整治疗原则，深刻诠释了内经诸多理论，并对临床有更好地借鉴 意义。