李伟莉从瘀论治痛经临床经验

张红，冯英培

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

李伟莉，主任医师，二级教授，安徽省名中医，江淮名医，享受国家政府津贴、安徽省政府津贴。40 年来一直致力于运用中医思维、采用中医药方法治疗妇科疾病，临床经验丰富。女性在行经前后或月经期出现下腹痛、坠胀、腰酸或其他不适，程度较重影响生活和工作者称为痛经[1]。流行病学研究表明，痛经的发病率为20%～90%[2]。我国女大学生痛经比例显著，约为55.2%，其中15.9%为症状严重者[3]。现代医学根据是否有盆腔器质性病变将痛经分为原发性痛经和继发性痛经[4]。年轻未婚未育女性，多为原发性痛经；中年女性多为继发性痛经，如继发于子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。目前临床治疗常采用前列腺素合成酶抑制剂类药物[5]，如布洛芬缓释胶囊，其见效快、疗效好，但其使用会造成肝肾功能损伤、胃肠道反应和皮疹等不良反应，且长期服用会产生耐药性，无法达到满意止痛效果。李伟莉教授在继承前人经验的基础上，结合多年的临床经验，提出以化瘀为主治疗痛经，尤其重视辨证论治，攻补兼施，并灵活将内治法与外治法相结合，为治疗该病提供了新的思路与方法。

审证求因

在传统医学中，痛经的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。其记录了用土瓜根散治疗因瘀血内阻导致的痛经。《景岳全书》：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒凝，或因血滞，或因气滞；虚者有因血虚，有因气虚。”《诸病源候论》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”综合古人观点，李师认为痛经的病因病机有虚实两端，虚证多因气虚不足引起，实证多因感受寒凝血瘀、气滞血瘀等[6]。李伟莉认为，现代女性实证多，虚证少，临证中由瘀致痛经者居多，而肝郁气滞、感受寒热湿邪、脾肾气虚等均可致瘀，究其病因多由：①现代女性工作生活压力大，容易情志不畅，肝气失于疏泄，肝郁气滞，气不能行血，日久成瘀，瘀阻胞宫冲任，不通则痛；②嗜食冰冷之品，甚至经期也无节制；或经期衣着过少感受寒邪，寒客冲任胞宫，血为寒凝，寒凝血瘀，瘀阻胞宫，不通则痛；③过食肥甘厚腻滋补之品，损伤脾胃，或房劳流产过度，损伤肾气，气虚无力行血，血行瘀滞，不通则痛。在临证中，李伟莉尤其强调审证求因，认为其为治病之基础和根本。

辨证论治

临证中痛经的辨证当首先依据疼痛的性质、发生的时间（即经前、经期及经后）、程度；结合月经的期、量、色、质，局部或全身症状，以及舌苔脉象等综合判断。李伟莉通过临床总结，将痛经分为寒凝血瘀证、气滞血瘀证、热结血瘀型及气虚血瘀证。

1 寒凝血瘀证

1.1 实寒证 症见经前或经期小腹冷痛，得热痛减；月经量少色黯，夹血块，伴手足不温、形寒肢冷；舌淡暗苔白，脉沉紧。《女科百问》云“或风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉，及手太阳手太阴之脉，故月水将下之际，血气与风冷相击，所以经欲行而腰痛”。故治以温经散寒，化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤加减《医林改错》。药物组成有：肉桂、小茴香、干姜、当归、川芎、白芍、五灵脂、蒲黄、乌药、元胡。其中肉桂温经散寒，党参甘温，助肉桂通阳散寒；散寒止痛；当归、川芎、丹皮活血调经；元胡索活血散瘀、行气止痛；白芍、甘草缓急止痛。

1.2 虚寒证 症见经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，得热痛减；月经量少、色黯淡；伴腰膝酸软、小便清长；舌淡胖苔白润，脉沉细。治以温经扶阳、暖宫止痛。方用经方温经汤《金匮要略》。药物组成有：吴茱萸、桂枝、人参、当归、川芎、白芍、干姜、半夏、麦冬、丹皮、阿胶、甘草。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉；当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮活血散瘀；阿胶养血止血，滋阴润燥；白芍味酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；麦冬味甘苦，能养阴清热。人参、甘草有益气健脾、阳生阴长和气旺血充的功效；半夏、生姜能通降胃气，辅助其他药物祛瘀调经；甘草在方剂中起调和作用，为使药。

2 气郁血瘀证

证见经前或经期小腹胀痛为主；月经量少，行经不畅，经色紫暗夹血块，块下痛减；伴经前胸胁乳房胀痛；舌质紫暗有瘀点脉弦。《万氏妇人科》“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血瘀实也，桃仁四物汤主之”。故治以理气行滞，化瘀止痛。方选痛经散（徐志华经验方）加减。药用：当归、白芍、川芎、丹皮、香附、郁金、乌药、元胡、红花、莪术、川楝子、蒲黄。此方由桃仁四物汤化裁而来，方中归芎为对药活血调经；丹皮、红花活血化瘀止痛；玄胡为血中气药、行气止痛；血得温则行，乌药性温，行气止痛；香附、郁金行气解郁止痛，现代研究认为，香附具有抑制子宫肌收缩的功效；白芍养血柔肝，缓急止痛；莪术破气行血为主；川楝子味苦性寒，舒肝，反佐乌药之温。

3 热结血瘀证

症见经前或经期小腹疼痛；经量多、经期长、色红、质稠；或伴低热，平素带下量多、质稠色黄，小便黄；舌红苔黄，脉滑。《傅青主女科》云“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！”故治以清热理气，化瘀止痛。方用丹栀逍遥散加减。药用：柴胡、当归、白芍、丹皮、栀子、香附、郁金、白术、茯苓、甘草等。方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达，气行则血行；当归补血又能行血，补中有动，行中有补，是血中之气药，亦是血中之圣药；白芍养血柔肝；二药常为对药，皆入肝经，养血柔肝。栀子解郁热，行结气；牡丹皮清血中之浮火；白术、茯苓、甘草健脾益气，为补气健脾之要药，三药合用使脾气运化有权，化气生血；香附、郁金行气活血止痛。

4 气虚血瘀证

证见经前或经期小腹空痛，喜按，经量少，经色淡黯，腰痛，神疲肢倦，气短乏力，或经行腹泻，舌淡暗，苔白润。王肯堂曰：“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身者也。或外亏卫气之充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也”。故治宜益气养血，化瘀止痛。方选经验方调经八珍汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、熟地、当归、川芎、白芍、丹参、丹皮、香附、茺蔚子、巴戟天、元胡索，八珍汤为益气养血经典方，气行则血行，香附、元胡索行气止痛，丹皮活血，茺蔚子、巴戟天补肾益气。

用药特色

1 注重补肾，补肾阳为主

肾为五脏之本，月经周期的循环交替是肾中阴阳变化的体现，又肾虚为发病之根，故补肾调经为治疗痛经关键所在。临证时，李伟莉在辨证化瘀的基础上，亦将补肾贯穿治疗始终，结合女性生理周期特点，经前期为重阳转阴的过渡期，若此时阳长难以至重，则胞宫温煦失职、经血下泄失畅，导致经行腹痛的发生，故补肾中又以补肾阳为主。李伟莉通过灵活运用补肾法来促进肾中阴阳气血的顺利转化，为经血畅泄提供基本条件。其常于主方中灵活加用山茱萸、淫羊藿、仙茅、鹿角霜、巴戟天、乌药等温肾助阳之品，一则补肾阳促进重阳至阴的顺利过渡，以治肾虚之本，再则取其温通下利之用，促进胞宫瘀滞经血的畅通下行，以治瘀血之标。

2 兼顾从心论治

心为君主之官，《女科经纶》云：“妇人百病皆自心生”，《圣济总录》提出“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁”以致痛经，《素问·评热病论》云：“胞脉者，属心而络于胞中。”可见痛经出现与心的功能障碍有着密切的联系。此外，心主神志，痛觉的产生是一种伴有强烈情绪反应的复杂的心理变化，故心神在很大程度上影响其疼痛与否及程度轻重。若心神异常，则个体对疼痛的耐受程度和感知能力会随之发生变化。鉴于此，李伟莉临证施治时，在辨证的前提下，亦兼顾从心论治，临证稍佐酸枣仁、柏子仁、合欢皮等养心安神之品以缓解疼痛。若出现心火盛，心烦、口渴、小变黄，则加淡竹叶、莲子心、连翘之品以清心火；若出现失眠多梦等心火亢盛，心肾不交之象时，则加用远志、黄连、肉桂以交通水火；若疼痛剧烈伴有恶心、呕吐，则稍加煅龙骨、煅牡蛎，取其收敛制酸之性，保护胃的受纳，如此，收效甚佳。

3 服药时机

李伟莉认为，月经前系经血下注胞宫，胞宫之血海由虚而满，加之素体瘀滞，胞宫气血更加壅滞不畅，不通则痛。故痛经的治疗应从经前开始，用活血化瘀通经之品，因势利导，引血下行，使胞宫、胞脉气血下行条畅，通即不痛，不用止痛之品而痛自止。故而于经前3 天开始服药，每个月经周期服药5-7 剂，连续治疗3 个月以巩固疗效。

4 内外合治

在临床用药时，李伟莉重视中医外治法，临证中，灵活运用穴位艾灸、耳穴贴压、中药外敷等方法，与汤药并用，往往起到很好的效果。针对寒凝血瘀证患者，多采用穴位艾灸治疗，取穴中极、子宫、三阴交、合谷穴。操作方法：患者仰卧位，充分暴露下腹部，用 75% 乙醇在取穴处常规消毒。常规针刺，将艾条烧旺，放入灸盒中，将灸盒置于下腹部针刺处，调节温度高低，以温热略烫能耐受为宜，每次施灸 20 min，1 次/d，共5 次，于月经来潮前3 天开始施灸。对其它证型的患者可选择耳穴贴压法，一般取内分泌、子宫、内生殖器、交感等穴，乙醇棉球消毒耳廓，王不留行籽贴于相应穴位上，拇指和食指对耳穴按压，力道由轻到重，患者产生酸胀感为度。每次贴于单侧耳穴后按压3 ～5 min，于月经来潮前3 天开始耳穴贴压治疗，直至患者月经结束后1 周停止。对继发性痛经中的子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等疾病，还可将中医藤包外敷下腹部，疗效甚佳。

验案举隅

患者，刘某，女，22 岁，未婚无性生活史。初诊日期：2018 年10 月 17 日。经行腹痛6 年。患者平素月经规则，13 岁初潮，3-5/28-30 天，痛经（-）。6 年前无明显诱因下出现经行小腹疼痛，喜温，饮热后腹痛缓解，月经量少色淡，LMP：2018 年9 月20 日，现经期第一天，小腹冷痛，面色苍白，冷汗淋漓，恶心，舌淡胖苔白润，脉沉细，辨证属寒凝血瘀（虚寒）证。治以温经扶阳、暖宫止痛。方用温经汤《金匮要略》加减。药物组成有：吴茱萸6g、桂枝6g、党参10g、当归10g、白芍10g、川芎6g、干姜3g、乌药10g、元胡索10g、半夏9g、麦冬10g、丹皮10g、巴戟天10g、甘草6g。共7 剂，每日1 剂，水煎200 mL，分早晚服，经前3 天开始服用，同时经前一天取穴中极、子宫、三阴交、内关穴进行艾灸，一日一次，共5 次，痛经基本消失。嘱其经前一周复诊，共治疗三个周期，后痛经未再发作。对温经汤的现代研究表明，改方中各药共同发挥拮抗血小板团聚和抗炎作用，进而下调 PAF 水平，缓解患者痛经症状；还可以上调β-内啡肽浓度、有效提升机体免疫功能[7]。

体 会

痛经是妇科常见疾病之一，临床发病率高。疼痛严重者导致旷工、旷课，对患者的生活质量和身心健康产生严重影响[8]，痛经导致的女工缺勤率在 34%～ 50%[9]。目前原发性痛经的治疗多采用非甾体类抗炎药、避孕药、钙通道阻滞剂、维生素等。但约 20% ～ 25%的 PD 患者非甾体类抗炎药抵抗，并易发生胃肠道、内分泌代谢异常和水钠潴留等不良反应[10-11]。杨光等[12]调查 60 例非甾体类抗炎药致不良反应，主要为消化不良及腹胀占 41. 67%。中医经典方剂，如温经汤[13]、气滞痛经汤[14]、少腹逐瘀汤[15]、活血化瘀行气汤[16]等方药临证加减治疗各证型的原发性痛经，临床疗效效果显著。龚文婧[17]以活血化瘀为原则，用活血内异方治疗子宫内膜异位症痛经，结果表明活血内异方可有效改善子宫内膜异位症痛经程度，降低炎性因子释放，减轻患者疼痛。另外针灸疗法如 “三伏天灸”、“隔药灸”、“药泥灸”、“隔药温和灸”亦取得较好疗效[18-21]。李伟莉认为痛经以血瘀为主要病机，主张在辨证论证的基础上主要从瘀论治痛经，以活血祛瘀为主，兼以补肾宁心、散寒除湿、疏肝理气、清热利湿，健脾益气等；同时用药兼顾气血，方中大多有益气养血之品，体现女子以血为用的生理特点；再者，李伟莉鲜用攻伐之品，尤其经前慎用破血逐瘀之品，以免耗气动血；另外从治未病的角度出发，未病先防，痛经患者平素注意摄生，少食生冷之品，经期注意防寒保暖。