王亿平治疗慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱临床经验

戴荣，王亿平

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）现阶段在各个国家都持续增加，属于对人们健康构成威胁的疾病之一，当前有10-15%已满18周岁的人群受其危害[1]。2017年美国肾脏病数据系统表明美国CKD患者中已满18周岁人群占14.8%[2]，我国CKD患者中成年人占10.8%[3]。伴随着该病的进程，可能出现肾功能下降、心脑血管系统受损、甚至死亡等预后不佳的情况。肾脏损伤程度逐渐加深，会导致无法挽回的肾功能和肾单位的下降，此时人体中各种毒素和代谢产物不能及时排出体外，进而出现体内各个机制代谢的紊乱，即慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）。

慢性肾脏病矿物质和骨紊乱（CKD-MBD）是慢性肾脏病出现概率较高的不良预后，会诱发CKD患者心血管系统的损害，甚至威胁生命，钙磷代谢紊乱是导致CKD-MBD的主要原因。在钙磷代谢紊乱的早期，最重要的一点是明确运用什么方法进行调节，这对于有效避免CKD-MBD不良预后意义重大。现阶段该病常用的药物维生素D衍生物、拟钙剂、降磷剂等[4]。在我国慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的诊治方案一直不够完善，因此该病的预后也有待提高。

目前的众多研究证明[5-7]，中医药能够有效改善该病的病情，在临床治疗上具有一定的优势和特色。导师王亿平教授在长期临床实践发现，“脾肾亏虚，湿浊瘀阻”是慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的主要病机，同时针对性地提出了“补脾益肾，利湿泄浊，化瘀通络”的治疗法则，从初始点改善钙磷代谢紊乱，患者的病情显著好转，各项辅助检查的结果也明显改善。

病因病机

1 湿浊瘀阻

慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱其标为湿浊瘀阻。脾制水，肾主水。脾藏衰惫，则水谷运化失司，精气化生障碍，水液代谢失司，输布不及，聚而为湿，日久化生湿浊。湿邪停聚，困阻三焦，气机失常，气能生血，气能行血，促进血液运行，气不足则推动不及，日久化生瘀血。慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱患者一般脾肾俱虚，运化功能受损，水液代谢紊乱，湿浊之邪留在人体中，导致气血运行受阻，进而形成毒素淤积在体内，导致血中毒素堆积，中医称为浊毒瘀血。《医林改错》曰： “久病入络为血瘀”，肾中络脉，为肾脏气血津液输布之重要环节，其具有密而细小，易瘀滞的特点。疾病日久，而入于络脉，络脉为营卫、气血及津液转输之枢纽。络脉为营卫、气血及津液转输之枢纽。《金匮》中提到：“清邪居上，浊邪居下”，浊邪的特点主要是易留于体内，导致肢体沉重，诱发水肿、肢体关节酸痛等。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”，《临证指南医案》指出：“痛久而入于络脉，气滞而血不行，发黄，非瘀也，血络瘀痹。”血燥生风，诱发皮肤瘙痒等。慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱患者湿浊之邪留于体内，血脉不畅，血脉闭塞，通则不痛，痛则不通，诱发关节痛、肿胀、活动受限，严重时骨节变形。

2 脾肾亏虚

慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱其本为脾肾亏虚。气血生化依靠脾胃的运化功能正常，进而生成水谷精微物质营养全身。脾位于中央，而输布四旁，精气可濡养四肢。肾为先天之本，藏先天之精气，亦藏五脏六腑及后天之精气。自古以来，脾胃和肾之间一直密切关联，互相滋养和助长。《素问·五脏生成论》曰： “肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”肾脏所藏之精充足，开阖有度，才能源源不断地供应骨髓的生成，使骨骼强健有力。脾胃运化水谷精微有助于肾精充足，因此可以一直营养骨髓。脾虚则运化失司，水谷精微不能够满足营养肾精，《素问·六节藏象论》言：“肾主蛰守位，为封藏之本，精微之处所”，肾中精气不足，封藏失司，故肾难以主蜇守位，肾虚邪亦留，风邪扰动肾中精气，使精气不守，肾充养骨骼产生髓液，骨亦不坚，髓亦不养。脾虚进一步加重肾虚，肾虚则不能将精气藏于肾，甚至溢出，骨髓得不到充养而出现无力，即为“骨痪”； 不荣则痛，即为“腰痛”。慢性肾脏病逐渐进展到终末期，五脏功能受损，气血阴阳不足，不可逆转，即为“虚劳”。

辨证论治

慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱其标为湿浊瘀阻，其本为脾肾亏虚。王师提出在治疗此类疾病中，应首先着眼于湿浊瘀阻，更有利于病情恢复，再结合滋补脾肾之品，双管齐下，标本同治。

1 利湿泄浊、化瘀通络

湿浊瘀阻多表现为肢体关节肿痛，皮肤瘙痒，骨节变形，舌质暗，苔腻，脉弦等。治宜利湿泄浊、化瘀通络。王师善用四苓散和四物加减，四苓散是在五苓散基础上去桂枝，可加用车前草、薏苡仁等，加强利湿泄浊之功。四物汤为血病之主方，可治疗多种血分病证，可在此基础上加用桃仁、红花、丹参等，取桃红四物汤之意，在养血基础上增强化瘀通络的效果。

2 补脾益肾

脾肾亏虚多表现为精神萎靡，面色晦暗，头晕目眩，肢体乏力，腰膝酸软，倦怠，嗜睡，恶心呕吐，舌质淡，苔白，脉滑等。治宜补脾益肾。王师善用六味地黄丸加减，根据相关症状可加用黄芪、白术、鸡内金、金樱子、豆蔻、杜仲、牛膝等，增强补气健脾益肾之效。六味地黄丸为滋补脾肾之首选方剂，《医方论》云：“熟地之腻补肾水，泽泻泄肾浊以济之；山茱萸滋补肝肾，丹皮佐之；山药归属脾经，茯苓健脾渗湿以和之。药止六味，而大开大合。”补肾益气之品多滋腻碍胃，其中加豆蔻、鸡内金可增加化湿醒脾之力，加黄芪、白术、牛膝、杜仲等加强补脾益肾之功。

病案举隅

许某，男，61岁。 2019.8.14就诊。患者5年前出现乏力，时查血肌酐148umol/L，现因乏力加重1周就诊，时查肾功能：尿素氮12.8mmol/L，血肌酐403umol/L，估算肾小球滤过率为12.92mL/min；电解质：血磷1.81mmol/L，总钙1.74mmol/L。 刻下症见：倦怠乏力，腰膝酸软，皮肤瘙痒，肌肉关节疼痛，纳差，寐欠安，二便调，舌质偏淡暗，苔稍白而腻，脉沉弦。 西医诊断：慢性肾脏病5期 低钙血症 高磷血症。中医诊断：慢性肾衰，证属湿浊瘀阻。治法：利湿泄浊、化瘀通络。处方：茯苓 15 g，白术 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，熟地10g，白芍 10 g，丹参 30 g，桃仁 10 g，红花 10 g，益母草10 g，泽泻10 g，车前草10 g，扁豆10 g，薏苡仁30 g。 其他治疗：中药保留灌肠。30剂，用水煎服，1剂/d，分早晚服用，1月后复诊。

二诊：2019.9.18，患者诉症状均有改善，现仍稍有倦怠乏力，腰膝酸软，纳寐尚可。辨证为脾肾亏虚。处方：黄芪 30g，茯苓 10g，白术 10g，熟地 10g，生地10g，泽泻 10g，山药 10g，山茱萸 10g，牡丹皮 10g，狗脊10g，杜仲 10g，怀牛膝 10g，续断 10g，豆蔻 10g，鸡内金10g，芡实10g，金樱子10g。用水煎服，1剂/d，分早晚服用，1月后复诊。

三诊：2019.10.20，患者诉诸证均好转，腰膝酸软显著缓解，纳寐尚可。 辨证为脾肾亏虚。 患者复查肾功能示：尿素氮9.2mmol/L，血肌酐357.6umol/L，估算肾小球滤过率为14.93mL/min；电解质：血磷1.4mmol/L，总钙2.3mmol/L。嘱患者原方继服，定期随访，不适随诊。

按：首诊时，方中茯苓利水而助脾，白术为脾脏之专药，既可补气健脾，亦可燥湿运脾，相合为用，使脾胃升降相应，燥湿得济，运转正常。肾为水脏，主水液代谢，司膀胱开阖，使水液输布排泄相应。此开合有度，依靠脾土运化，土能克水，四药合用，共助脾运，脾土与肾水相互配合，则水液代谢有度。白芍其气微寒，味酸而苦，既能养血疏肝，亦能行瘀利水，肝肾同源，肝体得养，而肾司封藏。熟地有助于增强滋补营血之功。慢性肾衰竭会造成患者体内器官细胞组织慢性缺氧，血凝-纤溶功能平衡被打破，从而使血液流速变慢，血中脂类物质代谢失常，血液粘稠度上升。《景岳全书·本草正（上）》谓：“当归… …既可补亦有行，动亦有补，此乃补血之中行气之品，故为补血之上品。”，辅以桃仁、丹参、益母草、红花共化瘀血，而改善血流状态。 此外，《日华子本草》曰：“当归治疗所有风证，治疗所有血证，补益所有虚劳之证，同时也可去除瘀血，而滋生新血”，故既祛风，又行血。风去而瘙痒渐止，当归一味而得双效。 泽泻利水而泄肾中浊气，车前草利水而解毒，《本草纲目》曰： “白扁豆，得乎中和，脾之谷也。可化生清气，消除浊气，祛暑邪，化水湿，消浊毒。”扁豆补脾、降浊、除湿，三管齐下，《本草新编》谓薏苡仁祛水功效最佳，利水的同时而不损耗人体阴液，水湿之邪留恋于下部者，服用最佳。 诸药合用，共奏奇效。

二诊时，患者各种症状改善，因此重在补脾益肾，遂用补益为大法，本方黄芪补脾肺之气，并且可以升举阳气。茯苓、白术皆归脾经，补益脾气。熟地黄、生地共用，滋养肾之阴精，首先应当泻浊气，清气才能发挥作用，充养阴精。另外肾为水火之宅，肾虚则封藏失司，水邪泛溢而阴精不足形成虚火。泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻。山药为平补之品，其性味甘平，尤入脾经而助脾，入肾经而固肾。山茱萸据《本草新编》记载：“肝经之血得以养，肾脏之精得以滋”，山茱萸、牡丹皮补益肝脏阴血，肝木阴血充盛以养肾中真阴，使肾精得以补充。狗脊、杜仲皆可强腰膝，善补下焦元阳之火，怀牛膝既可活血行气，又可滋补肝肾，尤以滋补肝肾见长，续断补肾而助阳，可坚筋骨，以助肾中元阳；豆蔻行气温中，鸡内金善消食而助脾运，共助脾土运化；芡实补肾固精，金樱子收敛固涩作用较佳；这些药共同实现补脾益肾的作用。

三诊时，患者诸症好转，效不更方，继续予以补脾益肾为大法，以求长效，遂嘱其原方继续服用，定期复查，不适随诊。

结 语

中医药一方面可以改善慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的进程，另一方面可以根据患者的临床症状进行辨证分型，实现标本同治。慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱常常表现出多种临床症状，常见的有疲劳无力、腰膝酸软、皮肤瘙痒等。当疾病到达晚期时，会出现较为严重的症状，例如骨节疼痛、身形短缩等。导师在大量临床的基础上，创新性提出了慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的病机主要为脾肾亏虚，湿浊瘀阻，在此病机中脾肾亏虚为病机之本，而湿浊瘀阻为导致标证之因。在治疗上主要通过化瘀泄浊为主，并同时运用补益脾肾为治疗大法，再结合中药保留灌肠等方法。以此为治疗之基础，可有效缓解患者临床症状以及改善各项辅助检查结果，从根本上改善钙磷代谢紊乱，一定程度上避免不良预后的出现。因此，通过对该病中医证候特点的研究，对于验证相关理论，提高本病的中医辨治水平有重要作用。