王瑞平论治放射性肺炎经验*

袁晶晶，王瑞平

1 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210046

2 江苏省中医院 江苏南京 210046

在胸部恶性肿瘤（包括肺癌、食管癌纵膈肿瘤和乳腺癌）的治疗手段[1]中，放射疗法在临床上被广泛应用。由于射线缺乏鉴别能力，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对损伤其他正常组织细胞，因此会出现不同程度的副反应，这些副反应在临床上称之为放射性损伤（Radiation Induced Injury RII）。在胸部恶性肿瘤放疗的患者中，这一副反应称之为放射性肺损伤（Radiation Induced Lung Injury RILI），根据病程时间长短分为放射性肺炎（Radiation-induced Pneumonitis RP）和放射性肺纤维化[2]（Radiation pulmonary fibrosis RPF）。放射性肺炎是指胸部恶性肿瘤患者在接受放射治疗后，暴露于放射野内正常的肺组织接受的放疗剂量超过其发生生物效应的阈值时而发生的急性炎症反应[3]。放射性肺炎的发病率为 5%～50%，严重肺炎发病率约为10%～20%，其中病死率高达50%[4]，因此受到临床医生的高度重视。

目前对放射性损伤的机制研究中，最为普遍认可的是“超级因子级联学说[5]”。肺组织中对射线最敏感的是毛细血管网，即使小剂量射线亦可破坏血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，从而导致细胞炎性物质的积累，由此引起了急性炎症反应，即放射性肺炎[6]。在此基础上，各类炎症因子进一步诱导白细胞、中性粒细胞聚集，逐渐加重并形成恶性循环，产生更加严重的结果，最终形成放射性纤维化。

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）通常发生在胸部恶性肿瘤放射治疗后1～3个月，临床症状主要以咳嗽、胸痛、痰中带血、发热为主，甚至出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。目前西医主要治疗是以大剂量激素治疗[7]为主，通常起始剂量为泼尼松至少 40 ～ 60mg/d[或 1mg/（kg·d）]，并且在监测患者症状的同时缓慢进行剂量递减[8]，另外根据具体病情采用抗生素、化痰以及支气管扩张剂等药物进行对症治疗。除此之外，大豆异黄酮、氯磷汀等药物的抗氧化作用也可用来清除组织中的氧自由基[9]，修复辐射带来的损伤，因而能降低辐射毒性。但是这些治疗手段只能暂时缓解患者的相关症状，并且容易引发多种不良反应，如二重感染、消化道出血以及撤药综合征[10]，往往难以取得理想的治疗效果。

中医对放射性肺炎的认识

在中医传统理论中，肺炎称之为“风温”“咳嗽”“肺热病”[11]，治疗上多采用清热解毒、宣肺止咳之法。利用放射线治疗肿瘤出现仅几十年的时间，由于该手段不良反应较多导致应用受限，更多人尝试中药综合治疗[12]。放射治疗通过高能射线照射肿瘤部位破坏肿瘤细胞来达到治疗目的，在杀伤肿瘤细胞的同时给局部组织也会造成一定的辐射损伤，结合放射线具有高能量、穿透力强[13]的特点，温热性质显著，侵袭机体极易伤津耗气，损伤肺脏，故将其归纳为中医理论中的热邪、燥邪范围[14]。王瑞平教授根据多年治疗经验，将肿瘤化疗引起的放射性肺炎分为以下4种证型：风热犯肺、阴虚肺燥、肺脾气虚、痰瘀互结。

1 热邪犯肺

《难经·三十三难》中认为“肺得水而浮”[15]，为娇嫩之器官，肺气娇弱，容易感邪。肺外合皮毛，统一身之表而为藩篱，皮毛内应肺脏，外应自然大气，邪气侵袭，或自口鼻而入，或经皮毛而入，皆连于肺，易犯肺而发病[16]。正如《温热经纬·叶香岩外感温热篇》所说：“温邪上受，首先犯肺。”射线之热邪犯肺，肺卫失司，肺失宣降上逆则咳嗽。热邪煎灼津液，故痰稠色黄。王瑞平教授临证时常用黄芩、金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草、地锦草、半枝莲、玄参、赤芍、天花粉等清热解毒，肃肺止咳。其中金荞麦、鱼腥草既可清肺热，又可针对咳嗽脓痰有消痈排脓之效。白花蛇舌草、地锦草、半枝莲既能清泻肺热，又可活血化瘀、散癥消结，起到抗癌之效。

2 阴虚肺燥

肺为娇脏，本不耐寒热，反复多次接受射线治疗恰如“大热峻剂”，实热炽盛伤及肺阴，阴伤复化为虚热，内外虚实之热相互焦灼，伤及津液。津液不足，则肺脏失于滋养，产生咳嗽频作，痰少而黏或者干咳无痰，咽干鼻燥[17]等症状，即为阴虚肺燥之证。该证治疗原则为养阴生津，清燥润肺。王瑞平教授临床常用养阴生津药有：南沙参、北沙参、天冬、麦冬、枸杞子、酒萸肉、百合、石斛、玉竹，润肺止咳常用川贝、杏仁、紫菀、天花粉。阴虚者宜补而兼清，若病人兼有咽喉肿痛、大便秘结，舌红绛，苔少，脉数等肺阴虚火旺之症状，可加入清肺热的药物，如知母、黄芩、地骨皮、白薇、天花粉等。古人云：“阳旺则气化，气化则水行”，可见水液的输布离不开气机的温煦、推动作用。《景岳全书》中提出：“阴中求阳，阳中求阴”，在补阴药中酌情加入扶阳的药物，阴液得到阳气的帮助则源源不断，因此养阴生津药物中搭配少许温阳补气之药如桂枝，能够起到事半功倍之效。

3 肺脾气虚

脾气健旺，运化有权，谷气充盛，则肺气得以滋养，肺的主气功能正常。肿瘤病人为癌毒所伤，体质虚弱，摄入水谷不足，则脾气生化无源，运化功能失常，而后引起肺气不足，呼吸无权，此为“母不养子”。肺气健旺，呼吸有度，清气充足，则脾气充实，脾的运化功能正常进行。射线之邪侵犯于肺，肺脏受此燥热之邪损伤，出现声低懒言、动则喘甚等症状，此为肺气不足，由于“子盗母气”，又常常继发引起脾气不足，导致临床出现食纳较差、腹胀便溏等症状。由此可见肺气与脾气经常互相影响，一方受损则会伤及另一方，共同产生肺脾气虚[18]之证。王瑞平教授临证时常用黄芪、党参、生白术、太子参、淮山药、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆、炒鸡内金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麦芽等药补益肺脾，益气健胃。其中太子参、黄芪既可以补益肺气，又可以补益脾气。淮山药、白术、茯苓。薏苡仁等药既可以健脾助运，又能针对部分病人脾气不足，以致水湿停滞胃肠的泄泻之症，起到健脾燥湿之效。炒鸡内金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麦芽等药则起到和胃之功效，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，肿瘤放疗病人在健脾的同时，也要注意顾护胃气[19]。

4 痰瘀阻肺

放疗射线为“大热峻剂”，热邪入里，郁而化火，热灼津液，炼而为痰。火热之邪壅阻于肺，导致血行不畅，血液停滞，瘀血内结，由此痰瘀互结，阻滞于肺。此外，肺脾气虚之证进一步演变，可使痰饮与瘀血互相交结，共同阻滞于肺，引起咳痰带血，胸闷憋气等症状。脾为“生痰之源”，肺为“贮痰之器”。脾气不足，其运化水湿功能失常，导致体内水液停聚。肺气不足，气机升降出入功能失常，气机阻滞，无力推动津液输布，水液停滞。脾、肺不足共同导致水液停滞，积水成饮，饮凝成痰。王清任在《医林改错》中说：“久病入络为血瘀”。病久迁延不愈，病邪入里致络脉，阻滞不通，气血运行失常，积而成瘀[20]。王瑞平教授临床常用化痰平喘药有：杏仁、瓜蒌子、半夏、桑白皮、桔梗、大贝、枇杷叶，常用活血化瘀药有：鸡血藤、丹参、莪术、当归、石见穿、桃仁、红花。朱丹溪提出“治痰先治气”[21]、“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”、“治痰为先，次养血活血”。可见对于痰瘀互结的证型，先治痰，再治瘀。治痰的同时要健脾益气，淡渗利湿，从源头上减少痰饮产生。

典型病案

1 病案1

患者万某，女，37岁。2018年10月18日初诊。患者2017年3月于江苏省中大医院行“左乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术”，术后病理示：（左乳标本）乳腺浸润性腺癌伴高级别导管原位癌切除术后，组织未见残留，淋巴结未见转移。病理分期：Tx，sN0，M0.免疫组化：增生上皮组织ER（个别阳性），PR（个别阳性），CK5/6（+），Calponin（+），P63（部分 +），Ki67（约 15%+），E-cad（+），HER-2（-），CD163（+），PanCK（-）.根据主治医师方案，患者术后予“EC序贯T”方案化疗：法玛新+环磷酰胺，序贯紫杉醇化疗8周期，后行放疗25次。2018年10月复查胸部CT示：左肺上叶舌段改变，放射性肺炎可能，左肺下叶部分结节新发，约4mm。刻下：咳嗽频作，痰少而粘，偶有痰中带血丝，口干咽干，胸部隐痛，纳尚可，夜寐较差，二便调。舌红，苔少，脉细数。西医诊断：左乳浸润性癌术后。中医诊断：乳癌（阴虚肺燥证）。患者证见咳嗽频作，痰少而粘，偶有痰中带血丝，动则气喘，口干咽干，胸部隐痛，舌红，苔少，脉细数。结合影像学表现考虑为乳腺癌放疗后引起的放射性肺炎，辨证属阴虚肺燥证，治以滋阴润燥，养阴生津之法。拟方：太子参 15g，生山药 15g，酒黄精 15g，炒薏苡仁 30g，黄芪15g，炒白术 15g，炒鸡内金 15g，焦山楂 15g，焦六神曲 15g，炒稻芽 15g，炒麦芽 15g，茯苓 10g，陈皮 10g，绿萼梅6g，天花粉15g，仙鹤草15g，金荞麦15g，鱼腥草15g。每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。方解：太子参、黄芪补益肺气，黄精、山药、天花粉养阴生津润肺，炒瓜蒌子润肺化痰、黄芪以益气助阴，仙鹤草解毒散结、抗肿瘤，炒薏苡仁健脾以补肺，金荞麦、鱼腥草宣肺止咳化痰，炒鸡内金、焦楂曲、炒谷麦芽顾护胃气、益气和胃。

二诊：2018年12月3日。患者服用一诊方1月半，咳嗽较前缓解，咳痰易出，气喘较前未有明显好转，痰中带血缓解，口干仍有，口苦缓解，胃纳欠佳，寐安，二便调。舌红，苔白腻边有齿痕，脉细滑。二诊时咳嗽、痰中带血、口苦诸症较前缓解，可见患者肺燥已清，肺阴得复，动则气喘，舌苔白腻边有齿痕，说明肺气亏损，津液不足。拟补益脾肺，益气化湿。拟方：太子参15g，生山药15g，酒黄精15g，炒薏苡仁30g，黄芪30g，炒白术15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽 15g，炒麦芽 15g，百合 15g，茯苓 10g，陈皮 10g，佛手 10g，芡实 15g，仙鹤草 15g，金荞麦 15g，刀豆壳10g。在原来基础用药上重用黄芪补益肺气，同时固表止汗，加用佛手理气化湿，芡实、刀豆壳健脾化湿。

三诊：2019年1月9日。患者服用二诊方1月，咳嗽咳痰明显减少，痰中无血丝，偶有气喘，胃纳改善，寐可。舌淡红，苔白微腻，脉细。经过近3个月的中药治疗，患者放射性肺炎的基本症状明显好转，偶有气虚乏力，胃纳欠佳等症状。此时以扶助正气、调理脾胃为主，辅以中医药抗肿瘤之效。拟方：太子参15g，生山药 15g，酒黄精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白术15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麦芽 15g，陈皮 10g，绿萼梅 6g，炒白扁豆 15g，猫爪草15g。

2 病案2

患者龚某，女，65岁。2019年10月28日初诊。患者2019年4月16日于江苏省中大医院行“左上肺癌根治术”，术后病理示：肺腺癌，肿瘤大小为1.2 cm×0.4 cm×0.6cm，淋巴结转移（+），病理分期：IIIA（T1b，N2，M0）。术后化疗6周期，具体方案为“培美曲塞0.8g d1+卡铂450mg d2，21d/周期”。放疗23次。2019.09.27复查胸部CT示：①左上肺腺癌切除术后，左肺渗出，左肺上叶改变，放射性肺炎可能，左肺多发条索灶。②左肺散在小结节。刻下：咳嗽频作，痰多质稀，神疲气短，胸部隐痛，纳尚可，夜寐一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。西医诊断：左肺癌术后。中医诊断：肺癌（肺脾气虚证）。患者症状结合影像学表现考虑为肺癌放疗后引起的放射性肺炎，辨证属肺脾气虚证，治以补益肺脾，益气化痰之法。拟方：太子参15g，生山药 15g，酒黄精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白术15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麦芽 15g，茯苓 10g，陈皮 10g，绿萼梅 6g，百合15g，郁金 10g，醋五味子 10g，玉竹 10。每日 1 剂，水煎服，早晚分服，共14剂。方解：太子参、黄芪补益肺气，黄精、山药、玉竹养阴生津润肺，炒薏苡仁健脾以补肺，炒鸡内金、焦楂曲、炒谷麦芽顾护胃气、益气和胃，郁金解郁开窍，五味子敛肺止咳。

二诊：2019年11月13日。患者服用一诊方半月，咳嗽较前缓解，咳痰量减少，气短较前稍好转，胃纳欠佳，寐欠佳，小便可，大便微溏。舌淡红，苔薄白，脉细。二诊时咳嗽、痰多、气短诸症较前缓解，可见患者肺气亏损得以缓解。拟原方加减，在原来基础用药上加用芡实、炒白扁豆健脾化湿，诃子敛肺止咳。

三诊：2019年12月24日。患者服用二诊方1月，咳嗽咳痰明显减少，偶有气喘，胃纳改善，寐可。舌淡红，苔薄白，脉细。患者放射性肺炎的基本症状明显好转，影像学方面，左肺仍有少量渗出，拟2诊方基础上加用猪苓15g，路路通15g，楮实子10g淡渗利水。

结 语

在王教授的临床案例中可以看到放射性肺炎的中医辨证治疗效果明显，减轻了病人的痛苦。中药饮片不仅能够减少放射性肺炎病人对抗生素的依赖，通过降低副作用带来的伤害，改善了患者的生活质量。值得思考的是，目前中医药综合治疗放射性肺炎多是在患者临床确诊或者产生不适症状之后就诊，关于提前预防放射性肺炎额发生研究方面很少有成果。中医可根据“治未病”的理念，结合患者的体质以及具体病情，在放射治疗前进行中药辅助预防，尽量避免放射性肺炎的发生，尚且需要进一步研究。