血尿为主的IgA肾病中医辨证治疗进展

涂小雨，许陵冬

1 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

2 江苏省中医院 江苏南京 210029

IgA肾病是原发性肾小球疾病的常见类型，诊断主要依靠肾活检，病理表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫性沉积，临床表现以肉眼或镜下血尿为主，可伴有或不伴蛋白尿，肾病综合征、甚至发展为终末期肾衰竭，肉眼血尿的患者约占全部IgA肾病的40%～45%，镜下血尿和蛋白尿的患者约占35%～40%[2]。现代医学根据临床表现及肾脏病理轻重，采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等非免疫抑制治疗及糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制治疗[3]，主要目的在于控制和减少蛋白尿，其原因在于既往研究认为蛋白尿对肾脏预后影响明确，血尿相对预后良好。但近年来有研究发现进展迅速的重度持续性镜下血尿与IgA肾病的临床结果呈负相关，血尿消失后肾功能损伤减缓，血尿的多少和持续时间影响肾脏存活，治疗血尿有利于延缓肾功能进展[4]。现就血尿为主的IgA肾病中医辨证治疗进展综述如下：

病因病机

血尿的病因在外多为感受风、湿、热、毒等外邪，在内多因饮食不节、七情内伤而致脏腑功能失调，从而湿热内蕴或内生虚火，灼伤脉络；或正气亏虚，尤其是脾肾气虚，无以摄血，血溢脉外。詹华奎[5]认为血尿多由“外感”“饮食不节”“七情内伤”等外因和“先天不足”“后天劳损过度”等内因；或气机不畅、热邪煎灼血液致血瘀，导致小便带血。聂莉芳[6]则将病因分为主因与诱因，主因系脾肾虚损，由于先天不足、饮食失常、七情内伤等耗伤正气，使机体免疫功能失调；诱因为感受外邪与过劳，致血尿反复发作。刘明[7]认为，血尿内以肺、脾肾三脏亏虚为因，在外感受六淫之邪，尤其是湿热之邪而发病。郑新[8]也认为肺脾肾三脏亏虚是主因，且以三脏的气阴亏虚为主，阳虚较少见；风热犯肺、胃肠或下焦湿热是本病发生、反复、加重的重要诱因。

血尿的基本病机为本虚标实，肾络受损，血溢脉外。张琪[9]认为肝肾阴虚或气阴两虚是其本，邪热瘀毒是其标。张大宁[10]认为血尿以脾肾亏虚为本，湿热、血瘀为标，可概括为热、瘀、虚三方面，病位在肾，病性为本虚标实，虚实夹杂，总属肾络受损，血溢脉外。陈以平[11]将血尿分为急性发作和慢性持续两个阶段，病因病机也分为实、虚、瘀，实为邪实，分风、湿、热3种，虚指肾阴虚、气阴两虚，瘀即瘀血。王继明[12]认为IgA肾病血尿的发生为外邪侵袭，盘踞于咽喉，进而由肾之经络，进犯于肾，肾气不固，血溢脉外。IgA肾病血尿分肉眼血尿和镜下血尿，肉眼血尿多素体肺脾肾亏虚，外感邪气，入里化热，波及肾络，导致血溢脉外；镜下血尿多由脾肾亏虚、精血下泄而致[13]。

血尿的辨证分型

2013年《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[14]中将IgA肾病分为急性发作期和慢性持续期，急性期分为外感风热证和下焦湿热证两型，慢性期分为肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证四型；兼证有水湿、痰湿、湿热、寒湿、血瘀、肝郁、浊毒7种。冒慧敏[15]据此对67例单纯血尿型IgA肾病患者辨证分型发现，急性期以外感风热多见，占20.9%，慢性持续期以气阴两虚多见，占34.3%，肺脾气虚最少见，占6%。张文生等[16]对488例肾小球源性血尿患者资料进行回顾性分析，其中IgA肾病患者有218例，气阴两虚、瘀血阻络、湿热壅盛三型占比例最高。米齐悦[17]等回顾性分析116例单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者的临床资料，发现其证候分布与IgA肾病的整体一致，血尿程度以外感风热证最重。上述临床研究表明血尿为主的IgA肾病的证型分布基本与IgA肾病的中医辨证分型一致。

中医辨证

1 本虚标实辨证

IgA肾病血尿分孤立性镜下血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状性血尿者，当以中医尿血辨治，不能单纯见血止血，必须具有整体思维，辨别内伤外感、标本缓急[18]。

詹华奎[5]将血尿分为四型：湿热蕴结证、瘀血阻络证、脾肾气虚证、气阴两虚证，治疗原则为补肾健脾为本，清热、除湿、化瘀、调情志为标，标本同治，加重期当以祛邪治标为先，兼顾补益；相对缓解期当以扶正为基，并辅以清利、活血以清除余邪。对应的治法分别为：清热利湿、凉血止血；以活血化瘀为主、疏肝理气、行气补气为辅；补益气血、固摄止血；滋阴补肾、凉血止血。黄文政[19]认为热、瘀、虚是血尿的病机，可相兼致病，并兼夹湿、毒等病邪，提出实证热邪为主者以凉血止血为主，兼以清上滋下或清热利湿，瘀血者以化瘀止血为主；虚证，脾虚统血无力者以补中健脾，益气摄血为主，肾虚分气虚和阴虚，肾气不固者以补肾固涩为主，阴虚火旺者以滋阴降火为主；治疗时应把握急则治其标，祛邪务尽的原则，虚实兼顾，调整阴阳气血之平衡。车树强[20]认为血尿病机关键是肾虚血瘀，治疗以补肾活血为基本大法，辅以凉血止血、清热利湿、补心益脾、补气摄血、益气养阴等治法。而王秀琴[21]认为“热”为贯彻尿血始终的根本病机，气阴两虚证及脾肾两虚证居多，脾肾两虚证偏重于阴虚，不主张瘀血致病说；治疗根据主证不同进行补益或清利，其中补益以益气滋阴、健脾益肾为主，清利以清上焦热毒为主。

2 特殊辨证

“三焦辨证”是将吴氏三焦辨证引入中医“尿血”的辨证治疗之中，从三焦辨证角度阐明血尿的因、机、证、治，成为IgA肾病血尿重要的中医辨治方法之一。焦安钦[22]以三焦通调失司概括血尿的病机，认为其本在肾，肺为其标，脾为其制，分三焦辨血尿病机，并提出在下焦病理发展演变遵循阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的态势，以补益肝肾、宁血止血为原则，据其分期，辨证论治。黄文政[23]在治疗尿血中运用三焦辨证，提出三焦网络学说，重点发挥少阳三焦的整体疏导调节作用，使气机得以枢转，脏腑功能得以协调，治疗时注重三焦分治辨证：上焦重肺，中焦重脾，下焦重肾，以疏利少阳气机，清解少阳郁热，渗利三焦水湿，并总结出肾疏宁方、肾炎3号等方治疗IgA肾病。吴康衡[24]治疗血尿分常法和变法，分为中焦湿热、上焦湿热、下焦湿热、心脾积热、阴虚内热、气虚不摄，并且提出重视解毒利咽法、补不宜早、破瘀止血等变法。陈扬荣[25]认为IgA肾病血尿的主要病因为三焦气化失常，主要病机为肺、脾、肾三脏功能亏损，以致气、血、津、液、精因化源不足，内生痰、瘀、湿、毒等诸多病理产物；对上焦、中焦、下焦分别采用清热解毒法、补气统摄法、收敛固涩法，并重视活血化瘀，擅长使用虫类药。

外邪经“咽-肺-肾”伤及肾络被认为是形成血尿途径之一，各医家据此提出从“咽肺肾”论治尿血的方法。占永立[26]分别从肺肾相属、肺上开于咽，咽肾经脉相连，黏膜免疫异常与邪客咽喉密切相关三个方面论治IgA肾病，根据病机和辨证分型，治疗上以清热解毒利咽为主，提出对应治法：①益气固表、清热解毒，方选玉屏风散合银翘散加减；②健脾益气、清热解毒，方选参苓白术散合五味消毒饮加减；③滋阴降火、清热利咽，知柏地黄汤合升降散加减；根据病情变化灵活选方用药。余仁欢[27]认为伴有咽部炎症患者，辨治分为4个方面：①以益气扶正为要，补脾者，补中益气汤加减，补肺者，参苏饮加减，若有急性外感表证，银翘散或银蒲玄麦汤加减，并兼顾扶正；②以养阴为基础，气阴两虚用参芪地黄汤加减；③祛风散火利咽，控制复发诱因，常用金银花、紫苏叶、淡竹叶、栀子、桔梗、牛蒡子等；④内外合治，中医辨证的基础上加用扁桃体啄治法。

于思明等[28]从“肝”论治IgA肾病血尿，认为肝气不足是血尿的重要诱因，肝失疏泄和肝不藏血是血尿重要成因，将血尿的辨为肝肾阴虚证、肝郁瘀血证、肝火亢盛证，治疗分别采用滋补肝肾、化瘀止血法，疏肝解郁、行气活血法，清肝泻火、养血和营法，分别对应方剂知柏地黄汤合二至丸加减、桃红四物汤加黄芪、龙胆泻肝汤。

中医治疗

1 中药内治法

周恩超等[29]纳入48例热结咽喉证IgA肾病患者，采用尿血宁（金银花10g，蚤休10g，炒山栀10g，黄芩12g，仙鹤草15g，车前草15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g等）治疗3个月后，有效率达到91.67%。谢权[30]以益肾胶囊（生黄芪、芡实、丹参各15g，党参、白术、生地、泽泻、白茅根各10g）治疗IgA肾病血尿效果良好，能够改善机体的免疫力，降低血脂水平，大大的提高治疗的有效率，降低复发率，无明显副作用。刘新等[31]通过回顾性分析研究发现壮肾固精方（黄芪 20g，黄精 10g，菟丝子 10g，桑螵蛸 10g，金樱子 10g，覆盆子 10g，水蛭 10g，野荞麦根 10g，刺猬皮 10g）在治疗血尿为主IgA肾病临床疗效好，可以调节机体免疫功能。张晓红[32]研究发现双嘧达莫联合血尿康方（仙鹤草 30g，墨旱莲 20g，大蓟 21g，小蓟 21g，虎杖 15g，生地15g，三七10g，水牛角9g，甘草6g）对IgA肾病肉眼（镜下）血尿疗效好，能改善患者临床症状，减少蛋白尿、血尿；得出结论血尿康方能滋阴清热，活血凉血化瘀，具有调节免疫、抑制血小板聚集等功效，可减轻肾纤维化，标本兼治，有助于延缓病情进展。张丹丹[33]等将76例IgA肾病患者随机分为两组各38例，均给予强的松、雷公藤多苷片、血尿安胶囊，治疗组加用小蓟饮子加减，治疗组有效率为94.7%、对照组78.9%，证明小蓟饮子加减消除IgA肾病血尿疗效显著。朱逸云等[34]收集陈以平治疗IgA肾病500份医案进行挖掘，总结治疗以滋阴清热、健脾化湿之法，药用龟板、生地、女贞子、旱莲草、蒲黄等；对于上呼吸道感染后症见血尿，伴咽喉肿痛、扁桃体肿大，舌质红苔薄黄，脉浮数的患者，用清利咽喉，凉血止血治法，常用挂金灯、西青果、紫菀、前胡、玄参等药。潘莉等[35]分析运用赵玉庸所创益气活血通络方（黄芪30g，茯苓15g，丹参 15g，川芎 10g，地龙 12g，乌梢蛇 10g，蝉蜕 10g，白僵蚕10g，炮穿山甲10g，甘草6g等）治疗以血尿为主IgA肾病，与潘生丁对照组相比，疗效更显著。张彩霞等[36]以血管紧张素转换酶抑制剂 （贝那普利） 作为阳性对照，观察益气养阴法（黄芪30g，熟地黄30g，山萸肉10g，山药15g，旱莲草15g，小蓟炭15g，金樱子20g，田七10g，蝉蜕5g，甘草5g）治疗血尿为主型IgA肾病的临床效果，认为益气养阴法可以有效减少患者血尿、蛋白尿，有效保护肾功能。

2 中医特色疗法

中医疗法具有简便廉验的特点，临床上针灸、穴位贴敷、耳穴压豆等被应用于肾炎的治疗，针对血尿的临床特点，治疗有其独特之处，主要分为穴位疗法和扁桃体疗法。

饶克琅等[37]采用利咽饮口服（牛蒡子15g，桔梗10g，蝉蜕 10g，玄参 10g，鱼腥草 15g，荠菜 12g，赤芍10g，白茅根12g，甘草5g）结合针刺及热敏灸（取穴：列缺、肺俞、肾俞、三阴交）能明显减少肾炎血尿，且安全性高。胡晓平等[38]利用雷火灸（艾绒、沉香、木香、乳香、麝香、干姜、茵陈、羌活等）悬灸刺激穴位，激发经气，疏经通络、温阳益气，联合口服雷公藤多苷片治疗IgA肾病，能减少血尿、蛋白尿，降低血肌酐，改善肾功能。李芸等[39]研究显示口服益肾方（黄芪30g，熟地黄30g，紫苏叶30g，半边莲20g，泽泻15g，益母草15g，山萸肉 10g，山药 10g，茯苓 10g，牡丹皮 10g）和补肾活血方（当归500g，川芎500g，杜仲500g等煎煮提取）中医靶向透药治疗IgA肾病，补肾活血，强壮筋骨，减少蛋白尿、血尿、改善中医症状的效果好。孙丽燕等[40]采用清热凉血化瘀汤（生地黄30g，玄参15g，黄芩 10g，炒栀子 10g，金银花 15g，连翘 15g等）+针刺放血（取穴：少商、商阳、大椎）治疗IgA肾病瘀热互结咽喉证表现为上呼吸道感染或咽炎或喉炎或扁桃体炎后发作性肉眼血尿，疗效确切，能改善肾功能，减轻肾小球损伤，降低尿蛋白、尿红细胞，减少炎性反应的发生。段华鹏[41]采用耳尖放血疗法治疗并发扁桃体炎的IgA肾病患者，能明显减少蛋白尿、血尿，并且减少扁桃体炎症发病的频率。

梁莹等[42]以益气养阴利咽方（生黄芪、黄精、防己、荷叶、苏叶、蝉蜕等）联合咽部啄治法治疗IgA肾病气阴两虚患者，明显使患者的血尿、蛋白尿减少，改善咽部不适，调节免疫，减少疾病复发。于琳琳[43]认为，扁桃体啄治法能排脓消毒，缓解炎症，减轻免疫复合物的沉积，从而减少血尿。王新慧等的研究[44]肯定了上述治法的疗效。

展 望

目前，IgA肾病血尿的发病机制尚未完善，西医对血尿的治疗缺乏有效的方法，而中医根据辨证论治原则已经总结出许多宝贵经验，中医特色治疗方法百家齐放，并且从临床研究中得到证实，中医药在改善临床症状、延缓IgA肾病进展中起重要作用。

IgA肾病血尿病程较长，在短时间内评价中医疗效较为困难，未来需要更多大型的随机、多中心、对照试验证据，帮助建立规范、统一、完善的中医治疗体系。