颈静脉孔区神经鞘瘤术后护理体会

李雅丹 杨美玲 冯建萍

颈静脉孔区神经鞘瘤占颅内神经鞘瘤的2%～4%，由于位置深在、解剖关系复杂以及毗邻脑干、后组颅神经、椎动脉、乙状窦，手术难度大，术后并发症较多[1～6]，因此术后观察与护理尤为重要。2013 年1月至2019 年7 月手术切除颈静脉孔区神经鞘瘤23例，现将术后护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料23例中，男12例，女11例；年龄25～69岁，平均47.8岁；病程1～60个月，平均17.8个月。

1.2 临床表现 头痛3 例，吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等后组颅神经症状4 例，小脑共济失调5 例，听力下降3例，面部麻木1例，体检偶然发现7例。

1.3 影像学检查 头颅MRI平扫及增强扫描，显示颈静脉孔区神经鞘瘤。

1.4 手术方法 经枕下乙状窦后入路手术。依次切开头皮、肌肉，暴露并切除枕骨鳞部，打开小脑延髓外侧池，充分释放脑脊液，然后牵开小脑，暴露肿瘤，并在电生理监测下探查后组颅神经和肿瘤的关系，在各神经间隙分块切除肿瘤。

1.5 术后并发症 术后14例新出现后组颅神经症状，其中2例行气管切开术，4例留置胃管或鼻肠管；4例原有后组颅神经功能障碍无加重；2 例并发中枢神经系统感染，经抗生素治疗及腰大池置管引流治愈；1例术后8 d突发心率、血压下降，抢救无效死亡。

2 术后护理

2.1 生命体征的监测 术后可出现后组颅神经功能障碍、小脑损伤、脑干损伤、脑积水等危及病人生命的并发症，因此须密切监测病人的生命体征变化。本文1 例术后无明显后组颅神经症状，术后12 h 搬出监护室，术后36 h开始出现烦躁症状，反复使用镇静剂，术后48 h再次使用地西泮静推后呼吸、心跳骤停，经气管插管、心肺复苏等抢救后病情恢复。因此，此类病人必须严密监测生命体征变化，一旦出现异常情况，应立即通知医生并急救。此类病人常见的生命体征变化有血氧饱和度下降、意识状况转差、血压变化。如患者出现血氧饱和度下降，应立即吸痰、加大氧气流量，如仍持续下降，则立即抬起下颌、球囊辅助呼吸，并准备气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸。如意识状况下降，应立即通知医生，行头颅CT 检查，以判断有无脑积水、术区血肿、脑水肿、脑干损伤等并发症。血压升高时，应在排除颅内并发症的基础上积极控制血压。血压下降时，应注意出入量，判断有无低血容量性休克、中枢性循环功能障碍。本文1例术后意识清楚，自主呼吸，但随后发生对侧肢体偏瘫，继而四肢软瘫，术后8 d突发心率、血压下降，抢救无效死亡；该病人的肿瘤包裹椎动脉，可能损伤脑干供血，导致其死亡。此类脑干损伤有典型特征，如术中脑干挫伤或供血动脉损伤，术后偏瘫，呼吸、血压、脉搏的明显波动。一旦诊断脑干损伤，可予神经营养、脱水治疗，并加强生命体征监测，如出现呼吸节律紊乱，立即气管插管，如血压不稳，立即对症处理。尽管如此，脑干损伤的病死率、致残率仍较高。

2.2 气管插管的处理 颈静脉孔区神经鞘瘤切除术后组颅神经功能障碍风险较高[7～10]，可能出现咳嗽、咳痰及吞咽功能障碍，危及病人生命，因此术后应进行相关功能评估及护理。我们的具体护理措施有：病人麻醉苏醒后，带气管插管回监护病房；第二天在病人完全苏醒后，管床护士查看病人能否耐受气管插管、并按压气管、气管内吸痰，查看有无咳嗽反应，如咳嗽反应良好，则应在做好急救准备的情况下辅助麻醉医生拔除气管插管，如病人脉氧进行性下降，应辅助医生立即重新气管插管，做好管道护理。

2.3 气管切开术后护理 颈静脉孔区神经鞘瘤切除术后，如病人咳嗽反射差，需尽早行气管切开术，以方便呼吸道护理、及时吸痰，防止窒息及坠积性肺炎。气管切开术后应按需吸痰，做好手卫生并注意避免医院内交叉感染。如果痰液粘稠，应加强翻身叩背、注意利用体位引流痰液，并积极行雾化吸入，以促进痰液稀释。每周复查床边胸部X 线检查、痰培养，根据检验、检查结果合理使用敏感抗生素。

2.4 饮食护理 病人术后能否经口进食，必须慎重评估。进食前，我们均进行洼田饮水试验[11]，观察所需时间及呛咳情况：1级，能顺利地1次将水咽下；2级，分2次以上，能不呛咳地咽下；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次咽下，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部咽下。如洼田饮水试验分级在3 级以上，可经口进食；否则，应早期留置胃管或鼻肠管进行肠内营养支持治疗。本文2 例在留置胃管1～2 周后吞咽功能明显好转，并恢复经口进食。对于有饮水呛咳但无需留置胃管者，嘱其尽量进食糊状有黏性食物，以后逐渐过渡到固体、液体，进食量逐渐增加。

2.5 后组颅神经功能障碍锻炼 锻炼内容有：尽量发声，多用单音节单词进行锻炼；多进行咽口水训练；多咳嗽；将舌头伸出口外向各个方向运动，并用压舌板或勺子做对抗运动；多多咀嚼。每1～2 周再次进行后组颅神经功能评估。

2.6 腰大池引流管的护理 本文2例术后并发中枢神经系统感染，经使用敏感抗生素及腰大池置管引流治愈。对于腰大池置管引流的病人，要注意调整引流袋位置，并向家属宣教不可随意调整床头高度，防止引流过少感染控制不佳或过度引流。一般脑脊液24 h引流量以200～300 ml为宜。对有精神症状的病人，要做好肢体约束，避免意外拔管等不良事件。另外，注意背部穿刺点卫生，定期观察皮肤情况，如穿刺点有脑脊液渗漏，要及时处理，以防逆行感染。

综上所述，颈静脉孔区神经鞘瘤手术技术虽已日趋成熟，但由于肿瘤和后组颅神经关系密切，不可避免地会影响这些神经的功能，进而出现相关并发症，需要护士对此疾病的术后护理有充分的认识，能够及时发现并处理，尽可能提高病人术后安全性与生活质量。