头颅定位仪联合CTA和神经导航辅助穿刺引流术治疗高血压性脑出血的疗效

阮 超 周 军 杨 梅 张建巧 陈诗军

高血压性脑出血有较高的发病率、病死率和致残率，基底节区最常见。高血压性脑出血手术方式有大骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术、钻孔引流术、立体定向颅穿刺引流术、神经内镜手术等[1]。对于出血量相对较小的高血压性脑出血，穿刺引流术已得到临床认可[2]，但术中精准定位仍是临床的难题。我们初期研发的头颅定位仪在脑出血微创治疗中可以准确定位，操作快捷，简便易行，成功率高[3]；但未能结合颅脑CTA，很难避开大血管，也很难避开重要功能区。本文探讨头颅定位仪联合CTA和神经导航辅助下穿刺引流术治疗高血压性脑出血的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①首次发生脑出血；②头颅CT 明确为基底节区出血；③出血量25～40 ml；④有明确的高血压病史；⑤发病后48 h内入院；⑥家属知情并签字同意。排除标准：①合并其他部位出血，包括脑室、蛛网膜下腔等；②外伤、脑血管畸形、颅内动脉瘤、烟雾病、肿瘤引起的出血；③长期口服抗血小板及抗凝药物至凝血障碍所致出血；④术前已处于脑疝晚期或生命体征不平稳；⑤合并严重心、肝、肾等功能衰竭或其他疾病终末期。

2018 年9 月至2019 年6 月前瞻性收集出血量25～40 ml 的高血压性基底节区出血123 例，依据定位方法分为精准立体定位组（n=60）和传统定位组（n=63）。两组年龄、性别、合并症及术前血肿量、术前GCS 评分、术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组病人临床基线资料比较

1.2 手术定位方法 精准定位组：应用头颅定位仪固定头部，烦躁不安者应用右美托咪定镇静处理；64排CT 机进行容积扫描，同时注入造影剂进行血管成像，将颅内血肿、血管以及头颅定位仪的数据传入工作站；选择血肿穿刺层面（一般是血肿量最大层面），同时查看穿刺路径，规避穿刺到大血管的风险并尽量减少脑组织损害，保留重要功能区，选择好穿刺点及穿刺路径；利用CT机工具测量三维数据并旋转病灶、血管立体图像，进行安全核准；应用头颅定位仪在头颅表面标记穿刺点，测出穿刺靶心距穿刺点处颅骨距离，以确定穿刺针的长度。应用ZHO 手术导航仪保证穿刺的方向性。

传统定位组：按照术前头颅CT 影像，以听眦线为基线，画出相应的头皮表面的线段，以血肿中心为靶心，通常选取血肿最大层面中后1/3 处为穿刺靶点，规划出垂直于矢状线的直线，相交于头皮的两点作为预想的穿刺路径。根据经验在预设穿刺点粘贴1枚一次性心电电极，行头颅CT检查，确认穿刺点并进行标记，并测量穿刺靶心距穿刺点处颅骨距离。

1.3 手术方法 精准定位组：取出ZHO 手术导航仪，按照头颅标记点进行卡位和限位，确保穿刺路径不发生偏移。传统定位组根据定好的穿刺点，经验性穿刺。穿刺成功后，可见有暗红色、陈旧性血液流出，用一个5 ml 的注射器连接引流管轻轻抽吸血肿。为避免颅内压快速下降引起再出血，首次抽吸的血量以30%～50%为宜，然后注入2～3万U尿激酶。1.4 术后治疗 术后积极控制血压，使血压控制在160/100 mmHg 左右；积极预防和控制呼吸道感染、颅内感染、癫痫、消化道出血、深静脉血栓形成等；术后1 d复查头颅CT，测量穿刺靶点与理想靶点距离，评价穿刺准确性；术后3 d后复查头颅CT，测定残余血肿量。

1.5 评估指标 术后1周、1个月采用NIHSS评分评估神经功能。穿刺成功的标准：根据术后复查头颅CT，引流管位于血肿中心腔内，同时在矢状面、轴面和冠状面上距离理想靶点5 mm以内。血肿清除率=（术前血肿量-术后3 d血肿量）/术前血肿量×100%。1.6 统计学分析 采用SPSS 18.0软件分析；正态分布的计量资料用x±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。

2 结果

精准定位组穿刺成功率（100.0%）明显高于传统定位组（90.5%，57/63；P＜0.05）。精准定位组血肿清除率（87.3%；95%CI 85.4%～90.4%）与传统定位组（83.7%；95%CI 81.8%～85.7%）无统计学差异（P＞0.05）。精准定位组术后24 h 病死率（0%）与传统定位组（4.8%，3/63）无统计学差异（P＞0.05）。

精准定位组术后1周GCS评分明显高于传统定位组（P＜0.05，表2）。精准定位组术后1 周、1 个月NIHSS评分均明显低于传统定位组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后GCS评分及NIHSS评分比较（分）

3 讨论

近年来，保守治疗对较小血肿的高血压性脑出血有一定疗效；而对于出血量在25～40 ml 的中等量高血压性脑出血，常需手术治疗，能够早期清除血肿，迅速缓解脑组织压迫，进而缓解继发性脑水肿、脑缺氧，有效保护残存的神经功能。近年来，立体定向辅助钻孔引流术是治疗高血压性脑出血的一种简便、精确、有效的方法，创伤小，且对手术条件要求不高，易操作，在基层医院更易推广[4～6]。但穿刺靶点及穿刺针入路方向的选择对手术效果至关重要。

本文精准立体定位组应用我们自主研发的头颅定位仪结合头部CTA回避大血管及功能区后精准定位，应用ZHO导航仪精确定向手术，术后1 d复查CT证实60 例均一次穿刺成功，到达靶点位置，与传统CT定位相比，穿刺成功率明显提高。

本文精准定位组术后无手术死亡病例，而传统定位组术后24 h内死亡3例，其中2例因术后躁动不安，血压波动明显，CT 证实为再出血致脑疝形成，1例术后意识障碍加重，头颅CT 示大面积脑梗死，导致脑疝形成，死亡出院。

本文精准定位组术后1 周GCS 评分、NIHSS 评分及术后1月NIHSS评分明显优于传统定位组。与冯欲修和李友健[7]等结果一致。与传统定位组比较，精准定位组具有以下几个方面的优势[8]：①能更精确地定位血肿的中心区域。②可避免损伤血管引起二次出血。由于预先在电脑软件上设计好穿刺路径，立体定向穿刺置管引流术能够有效避开重要血管，从而减少穿刺路径的出血。③能够保护功能区。应用立体定向手术系统可在影像指导下设计最佳手术路径，规避重要的血管及脑功能区，避免手术过程中的出血及功能破坏。④血肿引流速度快且彻底。沿血肿腔的最大直径方向置人引流管，可保证血肿的充分引流，多数引流2～3 d，血肿可彻底清除。

总之，头颅定位仪联合CTA 和神经导航辅助穿刺引流术治疗高血压性脑出血是一种可行的、有效的方法，可提高穿刺成功率，促进神经功能恢复。