经鼻蝶入路神经内镜手术治疗斜坡区肿瘤的应用解剖

尹 都 岑 波 陈 阳 周军格 胡 飞

斜坡和脑干腹侧是颅底手术最难到达的解剖部位。尽管数十年来神经外科手术得到不断发展，但斜坡区肿瘤手术仍然是一个挑战。熟悉和了解斜坡的重要解剖标记对斜坡及脑干腹侧肿瘤手术具有十分重要的作用。本研究利用尸头标本，模拟经鼻蝶入路神经内镜手术，观察斜坡内外表面骨性结构及颅神经的解剖，测量解剖标志之间的距离，为临床斜坡手术提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 福尔马林固定完整成人尸头标本10具（20侧），均无畸形及外伤，标本来自郑州大学解剖教研室，动静脉常规硅胶灌注。

1.2 方法 模拟经鼻蝶入路神经内镜手术，从颅底内、外两面观察，测量斜坡及相关毗邻骨性结构。测量工具为游标卡尺（精确到0.05 mm），毗邻结构间距离取最近值。

2 结果

2.1 斜坡内面观 斜坡由枕骨大孔向前上方宽而浅的倾斜而成，两侧以岩斜裂与岩骨相毗邻（图1a）。颈静脉孔位于枕髁的前外侧，呈不规则的肾形或椭圆形，其内存在颞骨和枕骨突出的颈静脉内突，也称为颞突和枕突，部分可融合成骨桥（图1b）。斜坡内侧面，颈静脉结节是颈静脉孔与舌下神经管内口之间的卵圆形骨性凸起，向下延续为枕骨基底部下斜坡（图1c）。舌下神经管位于颈静脉结节和枕髁之间，颈静脉结节后外侧下方与枕骨颈静脉内突相延续。斜坡内表面枕骨大孔正上方，可以发现斜坡中间管，呈圆形开口（图1d）。斜坡内表面解剖标志测量结果见表1。

图1 斜坡内外表面相关解剖标志

表1 斜坡及其毗邻颅底内表面解剖标志之间的距离（mm）

2.2 斜坡外面观 呈凸状并向下倾斜。蝶骨体下表面位于枕骨基底部前方，梨骨基底两翼连接蝶骨下表面.沿硬腭向前观察，颅底侧方大部分被上颌骨体遮盖。通过鼻腔下部、鼻后孔漏斗部可以看到枕骨基底部。咽结节是枕骨基底部在斜坡外表面中线的一个小凸起，为上咽缩肌附着点。咽结节距梨骨后缘后方约16.42 mm，距枕骨大孔前上缘约12.12 mm。头长肌附着于咽结节外侧，头前直肌附着于紧靠枕髁上方的一个小凹陷（髁上沟）。髁上沟是辨别舌下神经管外口的解剖标志。舌下神经管位于髁上沟深层，外口和颈静脉孔位于髁上沟外侧。枕骨大孔前缘是前寰枕筋膜附着点。枕髁呈椭圆形，凸面向下，关节面朝向侧下方，纵轴朝向前内侧，枕髁外侧与寰椎关节面相连接。舌下神经管位于枕髁前后轴中间1/3上方，外口位于枕髁上外侧。在斜坡外表面解剖标志测量结果见表2。斜坡可切除面积平均（805.92±5.24）mm2，枕髁可切除面积平均（144.47±4.76）mm2。

表2 斜坡及其毗邻颅底外表面解剖标志之间的距离（mm）

3 讨论

3.1 斜坡的毗邻结构及分段 经鼻蝶入路神经内镜探查斜坡外表面，呈凸状向下倾斜。斜坡由蝶骨和枕骨组成，蝶骨对应鞍背后下方，构成斜坡上三分之一。枕骨和蝶骨通过鞍背下方软骨结合，成年后会完全骨化。从前面看，斜坡大约与枕骨大孔水平面倾斜约45°。由外展神经硬膜孔和舌咽神经水平将斜坡分为上、中、下三段，上段位于鞍背和外展神经硬膜开口间，下段位于舌咽神经和枕骨大孔前缘之间[1，2]。这种分段主要是基于颅后窝三个神经血管复合体，上、中、下斜坡入路提供了进入血管神经复合体的方法[1，3]。

本研究测量斜坡外表面长度为28.12 mm。Shkarubo 等[4]报道为29.0 mm。Funaki 等[1]报道后床突和外展神经硬膜开口的距离为13.2 mm，外展神经硬膜开口与舌咽神经的距离为21.4 mm，舌咽神经与舌下神经硬膜孔的距离为25.4 mm，上中斜坡交界处比岩尖上缘低3.4 mm，中下斜坡交界处在颈静脉孔内突的水平。在多数情况下，上中斜坡交界的外展神经硬膜孔处于蝶窦底水平。这与蝶窦气化的程度有关。这个硬膜孔在颈内动脉海绵窦段下缘，处于颈内动脉破裂孔上界，是辨别外展神经的标志[5，6]。中下斜坡分界的舌咽神经水平对应颈静脉孔上内缘。咽结节是斜坡中线恒定凸起，是中下斜坡分界的可靠标志[7]。中下斜坡分界向前平行于硬腭线，在头直肌附着的髁上沟上方约7.0 mm，暴露斜坡咽结节前下方，可以发现刚离开硬膜的舌咽神经[8]。本研究测量咽结节与枕骨大孔前缘的距离为12.12 mm。Shkarubo等[4]报道为12.5 mm。这提示经鼻蝶入路神经内镜手术中，咽结节向下磨除范围约为15 mm。

本研究测量舌下神经管外口与中线距离为17.08 mm。秦军等[9]报道为16.98 mm。Shkarubo等[4]报道为17.3 mm。从枕骨大孔前缘向上磨除斜坡骨质，向两侧必要时磨除枕髁的前内1/3，本研究测量枕髁前缘距离中线为8.32 mm。田喜光和丁自海[10]报道为8.08 mm。髁上沟作为辨别舌下神经管标记是Morera 首次描述的[2]。枕髁的安全切除范围是向后至舌下神经管下部。本研究测量髁上沟和枕髁关节面的距离约10 mm。因此，前内侧切除可以从髁上沟向下方磨除10 mm，不用担心损伤舌下神经。颅骨内表面枕骨大孔前缘部分可见斜坡中间管，内有小静脉导管通过，考虑斜坡中间管内静脉导管与斜坡基底静脉丛或者枕骨大孔区小静脉窦相连接。这些管道可导致经斜坡手术磨除骨质过程中出现难以控制的静脉出血，或者空气栓塞，特别在坐位或半坐位手术。3.2 经鼻蝶入路神经内镜手术切除斜坡病变Sanmillan 等[11]报道与颞下经岩前入路[（2.00±0.80）cm2]相比，神经内镜下经鼻斜坡入路暴露范围要大[（10.46±1.85）cm2]。魏少波等[12]报道19 例斜坡脊索瘤手术病例，认为神经内镜适用于中上斜坡肿瘤和下斜坡软性肿瘤，更直接接、更容易彻底切除病变。

本研究测量结果显示，斜坡外表面最大切除平均面积8.05 cm2，切除鞍背的情况下可增加1.44 cm2。对于斜坡下1/3 的肿瘤，经鼻入路神经内镜可扩展为单侧或双侧经枕髁手术，下外侧边界是枕髁前部，向下切除最大尺寸是19 mm，这是枕髁横向距离的59%；枕髁前内侧切除，可在下外侧方向提供10 mm手术区间[5]。

Gladilin 和Nikolenko[13]提出外颅底“不稳定区域”与颅底的形态有关联。双侧切除50%以上枕髁可导致颅颈不稳定，可能需要固定术；单侧切除50%枕髁，也会因为颅颈连接不稳定而逐渐进展；而单侧切除枕髁1/3 是安全的。本研究测量枕髁前后径左侧为24.91 mm，右侧为25.28 mm。舌下神经管内口与枕髁前缘的平均距离：左侧为12.77 mm，右侧为11.16 mm；这约为枕髁前后轴的一半，因此保留50%枕髁时，舌下神经管内口是切除后界的标志。Morera等[2]认为使用经枕髁入路进入下斜坡的外侧，需考虑以下因素：枕髁和颈内动脉咽旁区域的解剖关系；舌下神经管的位置；枕髁的切除范围；翼状韧带枕髁附着点。经鼻蝶入路神经内镜切除枕髁增加可59%～70%的手术空间，这提供了找到椎动脉并保证其近端安全的方法。这表明了解内外斜坡结构之间的关系对经鼻蝶入路神经内镜手术很重要。