工作日志法和现场观察法在临床护理信息系统实证研究中的应用

禹小娟 顾建芳 李诗媛 李莉 周海燕 邹丽雯 潘春梅

上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院) 201399

众所周知，护理人员运用评估、诊断、计划、实施、评价这样的护理程序进行临床护理工作，其中初始护理评估是整个护理程序的基础，也是最关键的步骤，是护理人员有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程，为后续的护理实践活动提供基本依据〔1〕。初始护理评估及其相应的文件书写，属于间接护理项目，目前国内有关初始护理评估及其文件书写方面的护理工时研究报道少见，仅有的几篇文献对此部分也只是简单的描述，没有更详尽的数据〔2-3〕。近年来，随着医院数字信息技术高速发展，使用电子护理评估表单已经成为必然。虽然国内多数研究报道称应用护理信息系统(Nursing Information System,NIS)，通过规范护理文件书写、改善重复抄写，能够节约大量的护理文件书写时间，但仔细研究会发现，国内此类研究报道多为经验总结，或存在资料收集方法不严谨的情况，比如样本量过少、没有随机抽样、护理工时测评方法欠妥等〔4-6〕。而目前国外学者认为NIS在提高护理工作效率方面的效果尚需检验〔4〕〔7-8〕。该院于2017年底开始着手进行NIS的建设，大外科为先期试运行科室。2017年6～12月，本课题组对大外科护士在收治新住院患者时进行初始护理评估及相关纸质表单书写记录的护理工时进行了基线调研，以期为进行护理信息系统应用效果评价的实证研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为避免本研究出现上述前言提及的资料收集方法不严谨的情况，课题组分两步进行相关护理工时的统计工作，以保证数据的真实性和准确性。第一步：工作日志法收集相关数据，2017年6～9月；第二步：观察法收集相关数据，2017年10～12月。工作日志组：2017年6～9月，7个外科病区共90名护士自愿参与本研究，自行测量、记录数据于调查表中，每人自行记录数据从1～14份不等，共收集327份自我记录的数据。现场观察组：2017年10月，该院大外科7个病区共139名护士，按照排除标准剔除25名护士后，研究总体为114名护士。采取随机数字表法对各病区护士按照30%比例进行随机抽样，共抽取37人，均愿意参与本研究，其中研究课题进行过程中，有2名护士相继病假，故最终随机抽样法收集的数据为35份。纳入标准：①该院外科在岗护士，②自愿参与本研究。排除标准：①护士长、主班护士；②病产假护士、外出进修学习护士。

1.2 研究工具

1.2.1初始护理评估相关纸质表单 该院收治新住院患者过程中会使用的表单共有7类，包括住院患者初始护理评估单、住院患者自理能力评估记录单(Barthel量表)、营养风险筛查记录单(NRS-2002量表)、跌倒危险因素评估表(Morse量表/ HumptyDumpty量表)、压力性损伤护理记录单(Braden量表)、疼痛评估记录单、健康教育记录单。

1.2.2初始护理评估及相关纸质表单书写护理工时调查表 根据课题组成员对研究内容的讨论分析而进行设计，包括三部分：①护士基本资料：所在病区、姓名、年龄、工作年限、职称、学历；②患者资料提供者相关信息：资料提供者、资料提供者年龄、资料提供者学历、资料提供者听力情况、资料提供者语言表达情况；③初始护理评估的护理工时统计：住院日期、患者住院号、初始护理评估开始时间、初始护理评估结束时间、合计时间(min)。

1.3 资料收集方法

1.3.1工作日志组 研究者将《初始护理评估及相关纸质表单书写护理工时调查表》，以下简称调查表，发给7个外科病区的教学秘书，并就此次研究调查的目的、意义、调查表中涉及的定义、评估标准等进行统一解释和培训，使各教学秘书能够准确地对病区的护士进行解释说明。自愿参与者按照调查表的要求自行记录并填写相关数据。

1.3.2现场观察组 3位课题组成员作为护理工时调研员，对其同样进行统一培训。调研员采用一对一现场观察法测量护士进行初始护理评估及相关纸质表单书写的护理工时，采用智能手机计时器计时，精确到分，从护士落笔记录开始计时，停止记录终止计时，统一记录在调查表中。若护士对新住院患者进行初始护理评估期间被其他事情打断，则调研员注明被打断的次数、原因及相应的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 工作日志组与现场观察组护士一般资料基线比较

本研究共调查7个外科病区，其中包括胃肠外科、肝胆外科、普外科、血管外科、乳腺外科、神经外科、泌尿外科、骨科等科室；半年期间共收集362份数据，其中327份护士自我记录的数据，35份随机抽样观察的数据。工作日志组护士90人，均为女性，平均年龄(31.20±6.677)岁，护理工龄(9.42±7.242)年，其中护士35人，护师37人，主管护师18人；学历：中专3人，大专42人，本科45人；现场观察组护士35人，均为女性，平均年龄(31.09±7.064)岁，护理工龄(9.43±7.796)年，其中护士14人，护师16人，主管护师5人；学历：大专21人，本科14人；工作日志组与现场观察组护士一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 工作日志组与现场观察组资料提供者一般资料基线比较

工作日志组数据327份，其中初始护理评估过程中资料提供者为患者本人的有261例(79.8%)，患者与家属共同提供的有3例(0.9%)，家属提供资料的有63例(19.3%)，资料提供者的平均年龄(52.59±17.065)岁；文盲24人，小学104人，初中106人，中专16人，高中40人，大专27人，本科10人；弱听14人，听力正常313人，语言表达欠佳10人，表达正常317人。现场观察组数据35份，其中资料提供者为患者本人的有22例(62.9%)，患者与家属共同提供的有2例(5.7%)，家属提供资料的有11例(31.4%)，资料提供者的平均年龄(51.69±16.086)岁；文盲2人，小学9人，初中14人，高中8人，大专1人，本科1人；弱听1人，听力正常34人，语言表达欠佳2人，表达正常33人；工作日志组与现场观察组资料提供者一般资料比较中，资料提供者来源差异有统计学意义(Z=8.718，P=0.013)，其他差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 工作日志组与现场观察组初始护理评估中平均护理工时及护理诊断数量的比较

在收治新住院患者时，工作日志组护士进行初始护理评估及相关纸质表单书写记录的平均护理工时为(16.81±7.089)min，护理诊断数量为(3.177±1.473)个；现场观察组护士的平均护理工时为(15.74±4.937)min，护理诊断数量为(3.314±1.843)个；工作日志组与现场观察组初始护理评估中平均护理工时及护理诊断数量的比较，差异无统计学意义(分别t=-1.155，0.425；均P>0.05)。

2.4 现场观察组初始护理评估中所用表单数量、评估中断次数及中断原因的情况

由于临床工作任务繁重，故仅现场观察组统计了护士在收治新住院患者的初始护理评估过程中所用的相关纸质表单数量，以及评估被中断的次数与原因，以此数据来描述临床工作中实际存在的情况。35份随机抽样数据中，所用表单数量从7～10份不等，平均为(8.51±1.245)张；中断次数0～5次不等，平均为(1.66±1.327)次；其中中断原因总计归类20种，具体原因及相应次数如下：“中途更换补液”17次，“护士寻找相关纸质表单及物品”8次，“护士为患者介绍病区环境”8次，“医护沟通”8次，“回答其他患者提问”4次，“处理其他患者医嘱”3次，“协助其他患者翻身”2次，“贴过敏标识”2次，“其他患者重新静脉穿刺”“其他患者外出CT检查准备”“更换书写地点”“与工勤人员沟通”“记录白板交接事宜”“安装吸氧装置”各1次。

3 讨论

3.1 工作日志法应用于收集护理工时的优劣势分析

工作日志法〔9-10〕，又称之为工作者自我记录法〔11〕，是指由工作者本人按工作日志的形式，详细地记录自己在一定工作周期内的工作内容、消耗的时间，以及责任、权利、人际关系、工作负荷、感受等，然后在此基础上进行综合分析，以实现工作分析目的的一种方法。这种方法的基本依据源于工作者本人对所从事工作的情况、要求最为了解。有研究者将此法用于2型糖尿病患者的自我血糖监测记录〔12〕及血友病患者的自我出血治疗记录〔13〕，亦有研究者运用此法对医院的手术室护理岗位进行重新界定〔14〕及对社区卫生服务团队中护士人力资源配置进行相关研究〔15〕，但总体而言，正如余卓文等〔16〕所述，在我国护理领域，目前对于工作日志法的相关研究可谓是凤毛麟角。工作日志法的劣势在于研究者无法对工作日志的填写过程进行有效的监控，加之工作日志的填写需要占用研究对象较多的填写时间，研究对象可能不会按照规定的要求及时填写工作日志，那么事后所填写的信息就不一定完整准确；其次，研究对象可能会夸大自己工作的量和难度；再者，研究对象所填写的工作活动详细化程度与预期可能会有所差异；以上种种因素的影响，都有可能导致记录的结果存在误差〔9-11〕。尽管工作日志法非常经济有效，在护理工时测定方面也有研究者利用此法进行直接护理工时和间接护理工时的测定〔2-3〕〔17〕，但周亚新及葵尚猛〔9〕、潘泰萍〔10〕、萧鸣政〔11〕指出工作日志法要求研究者事后还是应该对记录结果的真实性进行必要的检查。

3.2 工作日志法与现场观察法相结合的合理性分析

观察法〔9-10〕，又称之为观察分析法〔11〕，是指由有经验的分析人员在工作现场运用感觉器官或者其他观察工具观察员工的实际工作过程，用文字或图表形式记录某一时期工作的内容、程序、形式和方法，并在此基础上分析有关的工作因素，达到分析目的的一种方法。这种方法主要适用于周期性、重复性较强的工作，主要包括直接观察法、阶段观察法和工作表演法三种〔9〕，本研究中运用的是直接观察法，其主要作用之一在于观察、记录、核实员工的工作负荷及工作条件。如前文所述，工作日志法非常经济有效，尤其在临床护理工作任务繁重的情况下，研究者运用此法可在短期内获得大量的有关护理工时测定的数据，但与之相伴的就是这些数据的真实性与可信度会让人存在疑虑，由此产生的数据分析结果亦不能被证明是有效可信的。虽然观察法在人力、财力、时间等方面的要求比较高，其所获得的数据量也不及工作日志法多，但观察法的优点在于其所收集到的资料多为第一手资料，基本上排除了主观因素的影响，比较客观和正确〔9〕。本研究将工作日志法(便利抽样)与观察法(随机抽样)相结合来收集护士进行初始护理评估及相关纸质表单书写记录的护理工时测定结果。同时，也注意到了李文东等〔18〕、康廷虎等〔19〕所提及的工作分析结果信度问题：在资料收集时，考虑了组织水平方面的影响因素〔18〕，规定了资料收集的统一时间范围，以避免工作环境的激烈变化对数据的影响；在结果比较时，进行了个体水平影响因素的比较〔18〕，如护士的年龄、护理工龄、学历、职称，以及资料提供者的年龄、学历、听力情况、语言表达情况等，以使研究的数据分析结果更加有效可信，更加合理。

3.3 护理信息系统的应用效果评价需要更多实证研究

从20世纪末至今，NIS的应用效果评价一直是学者们研究的核心问题。尤其在提高护理工作效率方面，国内现有文献报道中，一致认为NIS的应用，规范了护理文件的书写、改善了重复抄写的情况，缩短了大量的护理文件书写时间〔5〕〔20-22〕，从而提高了护理工作效率；但国内此类研究报道多为经验总结，或存在资料收集方法不严谨的情况，比如样本量过少、没有随机抽样、护理工时测评方法欠妥等。与此不同的是，国外学者对护理信息系统在提高护理工作效率方面所持观点不一：波兰学者Sarah Read-Brown等〔23〕发现在眼科病区应用电子健康记录(Electronic health records，EHRs)后，护理书写耗时并没有减少，反而在实施后的早期增加不少；加拿大学者Roumeliotis等〔24〕的研究结果显示实施电子病案后，护士的文件书写耗时比例反而从实施前的14.5%增加至实施后的26.2%(P=0.032)；英国学者Wong等〔25〕进行有关电子生命体征观察信息系统(e-Obs systems)实施前后的护理书写耗时比较研究，其结果显示采用纸质记录方法的平均耗时为215 s，而采用电子记录方法的平均耗时为150 s，电子生命体征观察信息系统的应用能够显著降低护理工作量。由此可见，目前国内对护理信息系统尚缺乏科学的评价方法和实证结果，相关领域需加强实证研究，科学化评价应用效果。而在本次研究中，工作日志法与观察法所收集的初始护理评估中平均护理工时及护理诊断数量的比较，差异无统计学意义，由此说明本项目通过工作日志法所收集的数据具备可信度，在后期的实证研究中，可以运用这些数据同护理信息系统实施后的平均护理工时进行比较。

4 小结

本研究为进行护理信息系统应用效果评价的实证研究，将工作日志法(便利抽样)与现场观察法(随机抽样)相结合来收集护士进行初始护理评估及相关纸质表单书写记录的护理工时测定结果。诚如研究结果所示，在实际情况中，护士对新住院患者进行初始护理评估期间难免会被各种其他的事情所打断，这就意味着在我院推行NIS后，课题组在后期设计NIS自动获取护士进行初始护理评估及相关电子记录护理工时的过程中，需要充分考虑上述的这种情况，以期为护理信息系统的应用效果评价提供科学可信的实证数据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突