集束化护理策略联合风险护理管理在急性心肌梗死 患者中的应用效果

段晶晶 张蕊 李雯

山东大学第二医院急诊医学中心，济南 250000

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI) 是冠心病中最严重的表现形式之一，疾病治疗的关键在于开通患者阻塞血管〔1〕。AMI患者由于冠状动脉血供急剧减少甚至中断，使相应心肌严重缺血致使心肌坏死，发病急、病情重、变化快且并发症多，若早期采取恰当的处理措施，对降低死亡率、改善患者预后具有积极的临床意义〔2〕。风险护理管理采取风险评估的形式，强化风险防范意识，明确管理职责，规范护理环节，持续质量改进，确保护理安全，为患者提供优质的护理服务〔3〕。集束化护理是指集合一系列安全有效的护理措施，整合有循证基础的干预措施，实施科学化的护理，尽可能优化医疗护理服务〔4〕。本研究将集束化护理策略联合风险护理管理干预应用到AMI患者中，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2015年3月至2018年2月210例AMI患者临床资料，纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断相关标准〔5〕；②年龄18～80岁；③患者在发病后的12 h内于我院行经皮冠状动脉介入术；④心功能分级为Ⅰ-Ⅱ级；⑤临床资料完整。将给予集束化护理策略联合风险护理管理的患者70例纳入A组，将给予风险护理管理的患者72例纳入B组，给予常规护理干预的患者68例纳入C组。A组男36例，女34例；年龄49～80岁，平均(68.87±8.89)岁；植入支架1～3个，平均(1.92±0.45)个；梗死部位：高侧壁梗死24例，前间壁梗死8例，前壁梗死12例，下壁梗死26例；合并基础疾病类型：高血压25例，糖尿病10例，高脂血症13例。B组男36例，女36例；年龄48～79岁，平均(68.79±8.70)岁；植入支架1～3个，平均(1.90±0.38)个；梗死部位：高侧壁梗死24例，前间壁梗死9例，前壁梗死14例，下壁梗死25例；合并基础疾病类型：高血压24例，糖尿病11例，高脂血症14例。C组男37例，女31例；年龄50～80岁，平均(68.91±9.21)岁；植入支架1～3个，平均(1.95±0.46)个；梗死部位：高侧壁梗死22例，前间壁梗死9例，前壁梗死11例，下壁梗死26例；合并基础疾病类型：高血压23例，糖尿病11例，高脂血症14例。三组患者一般资料比较无明显差异。排除标准：①合并严重的心脏瓣膜疾病；②合并严重的肺部疾病；③合并恶性肿瘤；④合并自身免疫性疾病；⑤合并认知功能障碍或精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1C组 采用常规护理干预，严密监测患者生命体征，提醒患者安静，避免进行大幅度的活动，必要时给予吸氧，保持其呼吸道通畅，注意检查患者皮肤，预防压疮。

1.2.2B组 给予风险护理管理。①识别早期危重信号：明确患者并发症发生的特异性，注意观察患者症状与体征变化，进行相应针对性的观察与记录。②风险预警分级：按照患者的病情，依照危重程度进行风险预警的分级，分为极高危组、高危组、危险组、低危组等四个等级，分别用红色、黄色、橙色、绿色四种颜色代表，并制作成不同颜色的条块，使方便护理人员在工作中可及时关注到危重患者，并根据其症状体征进行针对性的观察，及时发现病情变化。③建立健全的风险管理体系：依照AMI患者临床特点， 建立安全管理制度、风险意外处理制度、突发事件急救制度、风险事件呈报制度 、护理人员考核评比制度等。④定期进行风险护理培训： 通过定期组织培训，加强护理人员对急救意识和风险意识的， 分析AMI患者护理风险因素产生的缘由， 让护士能够了解护理过程中可能面临的风险， 提高其护理自觉性， 降低风险事件的发生。⑤风险处理能力的提高： 建立相应应急处理措施，定期检查护理人员操作技能，分析可能出现的共性和个性问题进行，集中进行学习，提高护理人员业务水平。

1.2.3A组 在实施风险护理管理的基础上，给予集束化护理策略，成立集束化护理小组，小组成员包括主管护师以及相关责任护士共17名成员组成，小组成员均通过严格的培训并考核合格，积极落实各项护理流程。

1.2.3.1基础生理功能监测 采用多功能监护，监测患者生命体征的变化，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度等，极高危患者每20 min记录一次，尤其关注患者呼吸频率、节律、深度，观察是否存在病理性的呼吸形态。每20 min观察一次瞳孔状态，发现异常时，及时报告医生。

1.2.3.2体温管理 每4 h测量体温一次，对于体温>37.5 ℃的患者需给予物理降温，如外敷降温贴、冰袋等，冰袋使用时需注意防止冻伤，保留一侧的腋窝方便随时测量；>38 ℃时需通过冰毯、冰帽等降温。

1.2.3.3体位管理 帮助患者采用半卧位，和平卧位比较，患者半卧位状态下，膈肌下降，腹内压有所增高，且半卧位更接近排便习惯体位，有利于帮助患者排尿排便，从而减少便秘和尿潴留的情况的发生；半卧位方便患者进食，可有效增加其食欲，有利于帮助患者补充水分和营养；同时，半卧位与平卧位比较可减少误吸和吸入性肺炎的发生，增加患者肺容量以及肺顺应性。

1.2.3.4气道管理 若患者存在意识障碍，则将其头部偏向一侧，从而避免痰液阻塞患者气道或发生呕吐物误吸。 当患者血氧饱和度<94%或出现鼾症样呼吸时，留置口咽通气道。对于行机械通气的患者，注意观察其气道是否有痰液，及时进行吸痰处理。

1.2.3.5排泄管理 AMI患者由于长期卧床休息，排便习惯改变，易出现便秘，用力排便时可导致血压增高、心率加快，可能诱发心律失常、心力衰竭等，因此注意嘱咐患者多食水果和蔬菜以及纤维含量较高的食物，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。

1.2.3.6皮肤护理 为保护患者测量血压的上臂皮肤，特制血压测量保护套，按照袖带的长、宽度尺寸，将柔软的棉布沿着袖带缝制成桶装的保护套，用于缓冲血压测量时的压力，减少皮肤损伤，每2 h松解袖带 1 次，检查皮肤。失禁的患者及时更换潮湿尿垫，温水清洁会阴部后涂润肤剂，并遵医嘱留置导尿。

1.2.3.7心理护理 AMI患者由于生命面临威胁，往往出现焦虑和恐惧心理，处于高应激状态，导致病情加重，影响治疗效果。护理人员可通过言语、动作、表情等多种方式和患者交流和沟通，加强疾病预防和治疗知识的宣教，提高患者疾病认知度。

1.3 观察指标

①详细记录三组患者住院时间，统计三组死亡率并进行比较。②记录三组患者干预前后体温、血糖、血氧饱和度水平。③详细记录三组患者排便相关生理反应包括排便费力、大便硬结、腹痛、腹胀发生率。④比较三组患者并发症包括恶性心律失常、心绞痛、心率衰竭发生率。⑤采用《中文修订版安全态度调查问卷》〔6〕对三组各17名护理人员实施干预前后期安全态度得分情况进行评估。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0进行数据统计分析。计量资料用(%)表示，采用F检验；计数资料用(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组平均住院时间与死亡率

A组平均住院时间短于B组和C组，B组住院时间短于C组(P<0.05)；三组患者死亡率无明显差异。见表1。

表1 三组平均住院时间与死亡率

2.2 三组干预前后体温、血糖、血氧饱和度变化情况

三组干预前体温、血糖、血氧饱和度水平无明显差异；A组干预后体温、血糖水平低于B组与C组，血氧饱和度水平高于B组与C组(P<0.05)。见表2。

表2 三组干预前后体温、血糖、血氧饱和度变化情况

2.3 三组干预后排便相关生理反应情况

A组排便费力、大便硬结、腹痛、腹胀发生率低于B组C组(P<0.05)。见表3。

表3 三组干预后排便相关生理反应情况比较〔n(%)〕

2.4 三组患者并发症发生情况

A组恶性心律失常、心绞痛、心率衰竭发生率低于B组(P<0.05)，A组和B组均低于C组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者并发症发生情况〔n(%)〕

2.5 三组护理人员安全态度评分

A组安全态度压力认知、工作条件、满意度、管理认知、团队协作、安全氛围评分高于B组，B组安全态度各项评分高于C组(P<0.05)。见表5。

表5 三组护理人员安全态度评分(分，

3 讨论

AMI作为一种常见危重心血管疾病，采用积极有效的治疗能够提高患者生存率，改善患者生活质量。随着现阶段医疗技术的进，临床治疗日趋完善，随之对临床护理也有了更高的要求〔7〕。

AMI为心内科急危重症，严重并发症发生的可能性较高，易发生护理风险事件，护理人员须树立高度的风险意识〔8〕。风险护理管理将患者作为护理工作的中心，准确识别护理风险事件，有效增强了护理人员责任意识和防范意识，及时发现工作中的短板，减轻风险事件的发生给患者带来的伤害〔9〕。临床上对AMI患者的护理措施主要集中在抢救和缓解工作中，集束化护理是基于循证医学发展起来的护理理念，将临床证实可改善患者预后状态的干预措施综合应用到患者护理工作中，并进行合理地组织，保证各项护理措施有效执行，获得更好的护理效果〔10-11〕。

本研究中三组患者死亡率比较无明显差异，但A组平均住院时间短于B组、C组，B组住院时间短于C组，说明集束化护理策略联合风险护理管理的实施可加快AMI患者康复进程。马越等〔12〕研究发现，体温>38.5°是AMI患者死亡的独立危险因素，患者发病后24h内的轻度发热都有可能导致预后不良。AMI患者抢救过程中，护理工作较为繁重，体温监测常被护理人员忽视，集束化护理策略联合风险护理管理，提高了护理人员对体温监测的重视，及早通过有效的降温措施，降低体温。血糖水平升高也与患者不良预后的发生具有一定的关系，集束化护理策略联合风险护理管将血糖的监测列入护理工作中，增加监测频次，若发现异常，则及时通知医生，及时采取降糖处理，大大提高了医护人员对患者血糖水平的监管力度。血氧饱和度是临床上反应呼吸功能的最直观的指标，集束化护理策略联合风险护理对血氧饱和度较低的患者开放气道，及时清理患者呼吸道中的分泌物，必要时给予呼吸器辅助呼吸，保持患者气道通畅，改善患者血氧饱和度〔13〕。

文献报道〔14〕，AMI患者便秘可诱发各种并发症，甚至导致猝死，冠心病患者便秘的护理已经引起医护人员的重视。本研究中A组排便费力、大便硬结、腹痛、腹胀发生率低于B组与C组。集束化护理策略联合风险护理针对患者便秘可能导致的不良预后，给予排泄管理，一方面嘱咐患者多食粗纤维食物，必要时给予缓泻剂或甘油灌肠；另一方面帮助患者采取半卧位，增高腹内压，减少便秘的发生。恶性心律失常、心绞痛、心力衰竭是AMI患者术后常见并发症类型，本研究中A组与B组并发症发生率低于C组，说明集束化护理策略联合风险护理有效提高护理人员风险意识和护理质量，有效改善患者预后。安全态度是医护人员将患者的安全放在首位的一种表现，也是医护人员对病人安全状态的信心体现。集束化护理策略联合风险护理，早期识别危重信号，针对性进行病情观察，及时处理可能导致患者病情加重的危险因素，全面帮助护理人员提高护理水平，在护理过程中充分运用医学护理知识于护理经验，保障护理安全，提高安全态度〔15〕。

综上所述，集束化护理策略联合风险护理管理针对高危因素，以预防为主，实施前瞻性管理，开展全程动态管理，消除风险隐患，可有效提高护理人员安全态度，改善AMI患者预后，降低并发症发生率，加快患者康复进程。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突