TAVI术后Ⅲ°AVB 1例

姚正循，况春燕

老年退行性心脏瓣膜病(senile degenerated heart valvular diseases,SDHVD)是心脏瓣膜随着年龄而发生钙化沉积性改变的病变。主动脉瓣关闭不全为常见并发症，主动脉瓣解剖主要包括主动脉根部(包括窦管交界、主动脉窦及功能主动脉瓣环)和主动脉瓣叶，二者构成类似圆柱体的功能复合体。任何导致这个功能复合体出现异常的病变均有可能引起主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的治疗方法有多种，主要有外科主动脉瓣置换术和经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。本文针对我院1例老年退行性心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全患者的主动脉瓣行TAVI术后出现Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ° atrioventricular block,Ⅲ°AVB)病例进行汇报。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，72岁，既往有高血压病史12年，因“胸闷、气促4年，加重2个月”于2018年8月27日15:52入院，4年前一般活动后出现胸闷、气促，就诊于当地医院行冠脉造影检查排除冠心病，考虑SDHVD，治疗好转出院。1年前症状再发，就诊于我科，考虑“老年性退行性心脏瓣膜病：主动脉瓣钙化并重度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全；左心室扩大；继发性肺动脉高压；心功能Ⅲ级”，就诊于外院考虑“心脏瓣膜病，主动脉瓣返流(重度),左心耳血栓形成”，行“经心尖部TAVI”(2018年9月17日)，并规律口服华法林抗凝治疗。2个月前于外院复查时，心电图提示房扑心律，加用胺碘酮100 mg每天2次治疗。1周前，患者出现胸闷，测心率50 次/min，无晕厥，后心率进一步下降，最低30 次/min，自行停用胺碘酮并就诊于我科，入院查心电图为窦性心律，Ⅲ°AVB；最长RR间期16 s，床旁心脏彩超：主动脉瓣置换术后，人工瓣轻度返流；三尖瓣轻度返流；双房增大；左室舒张功能减低；左室收缩功能测值正常。入院诊断：(1)SDHVD,主动脉瓣重度返流,TAVI术后心脏扩大,心功能Ⅲ级；(2)心律失常：Ⅲ°AVB；(3)左心耳血栓?(4)原发性高血压3级，很高危组；(5)冠状动脉粥样硬化。入院后反复发生晕厥，每次晕厥发作时最长RR间期>3 s，予临时起搏器植入，观察至胺碘酮停用后15 d，患者心电图仍为Ⅲ°AVB，行埋藏式心脏起搏器(DDDR)安置术，术后患者胸闷、气促好转，无晕厥再发后出院。

2 讨 论

主动脉瓣成形术(aortic valvuloplasty,AV)是在原有的瓣膜基础上进行手术，依赖于主动脉根部所有相关成分的全面修复[1]，术前诊断的精细化有助于识别这些异常成分，并将手术方法重点放在所需的重建上[2]。其有以下优点：如保留了自体瓣膜结构的完整，无需承担人工瓣膜昂贵的经济负担，且具有术后心室功能恢复较好，无需长期抗凝等。其适合任何年龄的患者，尤其有利于青少年、孕妇及老年患者。但有瓣膜修补的补片材料可能发生纤维化或钙化的缺点。

TAVI是治疗主动脉瓣关闭不全的一种重要方法，TAVI是指将主动脉瓣通过导管置入主动脉根部，在功能和结构上替代原有主动脉瓣[3]。主动脉瓣置入术最早报道于1950年[4]，逐渐开展是在1965年，于2002年首次应用于临床[5]，随着人工瓣膜制造工艺及手术技术的成熟，外科治疗主动脉瓣关闭不全先是瓣膜置换术，但因植入后需长期抗凝及生物瓣膜的使用期限限制了主动脉瓣置换术的发展，其适用于严重主动脉狭窄和高手术风险的患者。TAVI术后并发症发生率较高，主要包括血管并发症、主动脉瓣关闭不全、房室、束支传导阻滞及主动脉置换失败等[6]。

患者为SDHVD，大多为瓣叶钙化。尤其是瓣叶中心体部位，从而引起主动脉瓣活动度降低及对合不良，此类患者关闭不全一般为重度，则多主张行主动脉瓣置换术，该患者因心脏瓣膜钙化所致，导致心脏瓣膜功能老化，故选用主动脉瓣置入术。

AVB是TAVI术后的典型并发症[7]。成泽怡等[8]指出，AVB是主动脉瓣置换术后少见的并发症，可能与以下几点有关：严重钙化瓣膜影响心肌功能，植入人工瓣膜时对主动脉根部存在较大的损伤引起的局部炎性水肿减退未能恢复，扩张时对钙化瓣膜及邻近组织的机械压力，还与自身因素如冠状动脉血供给较差、自身房室及束支传导异常有关，导致不同程度的AVB。SDHVD行TAVI术后因出现房扑服用胺碘酮，有文献报道胺碘酮对心房扑动的总有效率为90.9%(10/11)[9]，但胺碘酮对钾、钠、钙等通道有抑制作用，也可阻断α及β受体作用，属于多通道阻滞剂，主要抑制窦房结及房室交接区自律性，提

高室颤阈，降低窦房结和浦肯野纤维的传导性，可减慢心房、房室结和房室旁路的传导，导致房室传导阻滞不良反应，故以上病例出现Ⅲ°AVB，胺碘酮半衰期14～28 d，该患者为停药10 d后仍出现AVB，不能排除服用胺碘酮所致。