中药注射剂的质量控制及合理应用

2021-04-17 10:44吕建伟张志

临床合理用药杂志 2021年7期

吕建伟，张志

作者单位： 530000 南宁市，广西中医药大学第一附属医院药学部(吕建伟) 545000 广西壮族自治区柳州市中医医院药学部(张志)

中药注射剂属于采用现代工艺或技术从天然药物单方或复方中提取出注入人体中可消灭病菌、细菌的药物，临床使用应遵循中医药理论。此类中药剂型在心脑血管、恶性肿瘤、呼吸系统等方面发挥明显作用，尤其是危重急病、疑难重症效果明显，体现了中药注射剂的药效速度快、作用可靠、疗效高及生物利用度高等优势，目前，已在各领域中得到广泛应用和关注。国家食品药品监督管理局数据报告显示[1]，全部药品内，单品药物销售额位居前十名的70%均为中药注射剂。中药注射剂已发展为我国药物进入全球医药市场的敲门砖，对市场开拓有促进作用，但在使用过程中发现，药物不良反应日益增多，为改善此点，本文针对如何做好中药注射剂的质量控制，并确保中药注射剂合理应用综述如下。

1 建立有关中药注射剂的质量标准体系

中药注射剂在我国医学界发挥独特优势的同时，此药剂自身存在的不良反应也随之暴露出，如鱼腥草注射液、双黄连注射液及清开灵注射液等药物的影响较大，中药注射剂应用状况和发展前景也出现一定挑战。笔者分析原因，可能因医护人员在使用过程中未按规范使用，或在制备中药注射剂过程中不规范等，进而造成中药注射剂使用过程中频繁发生不良反应。为进一步加强控制中药注射剂使用安全性，提升质量控制，目前急需合理规范中药注射剂的应用。20世纪90年代后，我国相应部门颁布了《中药注射液剂安全性再评价基本技术要求》等条例[2]，全面实施排查生产中药注射剂风险，控制其质量，意在彻底消除其潜在性隐患。近年，我国大量引入先进仪器、生产工艺及现代分析方式等，让生产中药注射剂更趋于科学化、合理化，切实促进产品质量提升。

1.1 用指纹图谱技术某些中药材或中药制剂经相应合理处理后，再深入分析，则可获得用于标识的色谱图或光谱图，进而明确其化学特点。最明显的特征则为整体性和可模糊性，可将中药本身及重要制剂等多组分复杂体系做出整体描述和评价。近年来，有关中药技术指导原则内规定，中药注射剂的主要要求之一则为设立指纹图谱标准[3]，此对中药注射剂质控控制、合理应用、规范生产等环节均有极大的促进作用。如是系统性研讨黄芪、红花、三七等药物与中药注射液剂(如黄芪注射液)在指纹图谱上的状况，对中药注射剂质量提升有促进作用。

1.2 采用新型生产工艺传统的提取药材中有效成分的方式主要为水煮醇沉法，随着医学界各项技术发展，中药注射剂制备工艺、方式也在逐步改进，目前制备中药注射剂已无法仅局限在传统方式上，各处方、各药物中有效成分存在差异，一种制备方式无法满足多种状况，如难以去除的鞣质和蛋白质等杂质，若残留在提取成分中，会影响药物注射澄明度。随着药物生产技术改进，中药注射剂生产工艺得到创新，引入了微孔滤膜、超滤技术等，解决了药物制剂内各类微粒、细菌、热源及大分子溶质残留的问题，提升药物制备质量。如引入的Da超滤膜，截留分子量的能力为(1～3)万，不仅可数以万计的阻截杂质和热原，将药物有效成分保留下来，去除杂质，且可确保通过的成分有效，具备成分破坏少、能量耗费少、工艺流程短等优势。同时，近年采用近红外光谱技术生产药物，此方式针对生产药物中的提取、配液、精制、水解等环节，集成传感器、计算机信息处理、光谱等技术，加之生产分析方法的高效率性，分析生产环节的关键环节、中间体、成品等[4]，进而确保质量分析和检测的快速性，实现在线质量的控制，切实提高产品质量。

2 重视原材料环节、促进GAP基地建设

毋庸置疑，确保中药注射剂质量的根本环节之一则为确保生产中药注射剂的原材料质量，原材料质量好坏也可一定程度反映中药注射剂的质量，此也为临床分析中药注射剂使用安全性的着手点之一。按照《中国药典》中规定的制药依据[5]，药材原料需采用同科、同属、同种的动物或植物药材，进而确保药物发挥最佳疗效。

开拓中药国际市场具有必要性和重要性。近年国外重视植物药业，部分国际制药公司均涉入植物药，凭借丰富市场经验、雄厚资金链，以及科技力量，其发作速度非常快。目前，我国中药企业规模不大，且缺乏市场运作经验、团队合作经验等，中药产品剂型、质量控制、基础研究等方面均很落后。所以，我国中药方面，必须有剂型先进、质量稳定、疗效确切等中医药产品，且中药注射剂型植物药农药残留量、重金属的限量要求，也要求中药材生产遵循GAP要求。国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局力推建设中药材GAP种植基地，多次强调实施中药注射剂指纹图谱检测，目标为促两头、抓中间，即重视中药注射剂指纹图谱标准，大力建设中药材GAP栽培基地，提升中药注射剂质量。实施中药注射剂指纹图谱检测，依据GAP标准种植中药材，且基地在栽培中药材时，也需考虑中药注射制剂药材。

3 制备工艺合理科学化

中药注射剂制备工艺是否合理会直接影响中药注射剂成品的安全性，中药材的来源、产地、化学成分等信息均需通过一定程序才可了解到，尤其是化学成分，具备自身复杂性特征，即使经相应分离和纯化处理后，仍需依据器械设备反复检验和验证才可得知其化学成分，也为制备中药注射剂时需克服的难点之一[6]，且不同生产厂商、不同生产批号的中药注射剂，其操作也存在差异，制备过程中的条件和工艺等也有所不同，缺乏高效和统一可控原辅料质量控制规范和标准，以上提及到的均为难以确保中药注射剂均一性和稳定性的主要原因。

4 合理应用

4.1 明确掌握药物适应证和功能主治目前在使用中药注射剂过程中可供参考的资料较少，药物说明书内表述的“功能主治”，有西医诊断和中医药学两种术语，但中医功能主治和药学功能与西医适应证、药理作用存在差异，中药理论很难用西医标准将其掌握，药物适应证也是一样，此不仅无法获得相应疗效，且可能造成主要愿望与临床用药两者相违背[7]。因此，要求临床医护人员具备专业的中医药理论知识，明确掌握药物适应证和功能主治等，确保用药准确性、有效性、安全性。

4.2 合理掌控药物用量、用法与西医比较，临床在使用中药注射剂时，其药物给药剂量精确度不够，且医师在安全性方面的认识上也存在一定误区，传统的惯性思维认为，中药安全性高于西药，因此，在给药剂量上精确度则不及西药。如血塞通注射液，药物附带说明书中明确规定，每次0.2～0.4 g，每天1次，临床在实际使用过程中，药物用量为每次0.6～0.8 g[8]。目前已明确药物使用剂量与ADR、药效之间有密切关系。因此，医院相关部门需加强培训各医护人员此方面意识，确保用药时用药剂量和药物用法的严谨性和精准性。

4.3 明确国家相关政策 2019年7月1日我国明确发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》，该政策主要目的在于：鼓励西医学习中医药理论，遵循中医药特点规律和辨证施治的原则规范，合理使用中成药，以促进中医药持续健康发展。其实施范围及对象包括：(1)三级公立医院绩效考核工作，执行的重点是三级公立医院；(2)对于县级(二级)医院暂不做硬性要求，将在下一步县级(二级)医院绩效考核中逐步实施；(3)对于基层医疗机构的25万全科医师和90万乡村医师，明确可以开具常见病、多发病的常用中成药处方，也可延续使用中医师开具的中成药长期处方。该政策根本目的不在于禁止或限制西医开具中成药处方，但实际上也会对中成药开方造成影响，因此在实际工作中需根据情况做好药物合理应用方面的管理。

4.4 合理确定给药途径药物经口服用后，会经过机体肠胃屏障，机体不会吸收部分有害物质，而是从肠道排除。注射用药，药物则不会经过肠胃屏障，药物直接进入血液中，或机体组织直接吸收。因此，相对来说，注射方式的安全性更低。临床在确定给药途径时需遵循可口服则不采用注射的原则，可肌内注射给药，则不选择静脉滴注或静脉注射；若必须采用滴注或静脉注射方式，则需加药前、用药中、用药后的体征监测。

4.5 辨证给药临床在使用中药注射剂时，多遵循辨证给药，严格依据说明书的各项规定。现大部分综合医院内中药注射剂均可从西医医师中开出，此类医师在开具中药注射剂时，对药物辨证论治方面的掌握度不熟练。中医治疗疾病时，重视辨证论治，从理论上看，有虚实寒热之分，药物存在四气五味，虽中药注射剂是经一定提炼后制备而成，但在使用时也需遵循中医理论，真正的实现对症给药。以清开灵注射液、脉络宁注射液为例，此两者均对脑血管疾病有益，但药物适应证则有一定差异。前者主要成分为金银花、水牛角、人工牛黄等，用于实热证，有豁痰解毒、清热开窍的作用；后者主要成分为金银花、牛膝、石斛、元参等，经相应技术提炼而成，用于血瘀内热阴虚，有活血化瘀、清热养阴的作用。因此，为确保用药安全性，临床医师在开具药物时，需严格遵循辨证论治的原则。

4.6 用药前明确患者药物过敏史不同患者因体质、性别、年龄等因素，个体差异较大，而各个体因健康状况、免疫系统、体内代谢酶、遗传基因等，给药后机体药物反应也有差异，因此，在给药前需加强重视。若机体为过敏体质，给药后发生不良反应的可能性更高，且在小于正常给药剂量或正常给药剂量的状况下，也可能会出现严重不良反应，需慎重给药。如患者对某成分过敏或对某种中药注射剂过敏的患者，则不宜采用含同种成分或同类注射剂。另外，需确保患者用药时身体状态良好，如过度疲倦、精神紧张、饥饿、空腹等状态，均会加大不良反应发生可能性。所以，给药前仔细询问患者，掌握其家庭过敏史、药物过敏史、花粉类、食物过敏等状况，确保用药安全。

5 小结