右美托咪定对老年房颤非心脏手术患者心肌功能保护及脑保护的作用

丁晶晶 徐金美 秦毅彬 佘庆 周媛 (南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226001)

老年房颤非心脏手术患者围术期心血管事件的发生，主要原因除手术刺激外，还主要是因为老年患者心脏储存、代偿功能下降及心输出量减小，而较深的麻醉诱导可能会造成患者循环系统过度抑制而引发心动过缓和血压异常波动，进一步增加手术风险〔1,2〕。同时，气管插管时可能会诱发患者出现心肌耗氧量增长和心血管反应，造成心肌供氧量缺乏和心肌缺血〔3〕。因此，改良麻醉方案，稳定老年房颤非心脏手术患者血流动力学和改善心肌缺血指标较为重要。右美托咪定是常用麻醉药物，可抑制交感神经兴奋，镇痛、镇静效果俱佳，有利于麻醉中血流动力学的稳定〔4〕。研究表明，右美托咪定不仅可以减慢心室率，而且可以减少麻醉中阿片类药物的使用量，具有一定的脑、心脏、肾脏等重要器官的保护效应〔5〕。但目前关于右美托咪定的心肌功能保护、脑保护功能相关研究较少。本研究拟分析右美托咪定对老年房颤非心脏手术患者心肌功能保护及脑保护的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年5月至2020年5月80例于南通大学附属医院拟行非心脏手术治疗的老年房颤患者，随机分为观察组与对照组各40例。本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会审核通过，患者与家属均知情同意。观察组男24例，女16例；年龄63～75岁，平均(69.52±7.21)岁；体重指数18.21～24.35 kg/m2，平均(22.32±0.97)kg/m2；病程1～8年，平均(3.92±2.16)年；纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。对照组男25例，女15例；年龄62～78岁，平均(69.31±7.44)岁；体重指数18.16～24.88 kg/m2，平均(22.25±0.99)kg/m2；病程1～8年，平均(3.87±2.22)年；NYHA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；ASA分级Ⅱ级27例，Ⅲ级13例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)》〔6〕中房颤诊断标准；②经心电图确诊；③ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；④术前血常规、心电图、生化及肝肾功等检查在正常范围；⑤术前血压、血糖控制良好。排除标准：①合并血液系统疾病；②合并凝血功能障碍；③合并免疫缺陷性疾病；④合并严重感染性疾病；⑤合并脑血管疾病；⑥合并肝肾功能不全；⑦对研究药物过敏。

1.3方法 对照组给予常规麻醉诱导，术前禁食、禁水8 h，入室时心电监护、血氧饱和度检测、动脉血压检测。静脉注射5 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业，生产批号20190213，规格：2 ml∶0.1 mg)、0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药，生产批号20190209，规格：10 ml∶20 mg)、0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业，生产批号20190325，规格：3 ml∶15 mg)、0.1 mg/kg维库溴铵(江苏华泰晨光药业，生产批号20190321，规格：4 mg)麻醉诱导，成功后气管插管、机械通气。将呼吸参数设置为：8～10 ml/kg潮气量、8～12 次/min通气频率、100%氧浓度。术中麻醉维持：给予1 μg/(kg·h)的舒芬太尼(宜昌人福药业，生产批号20190402，规格：2 ml∶100 μg)泵入。观察组在对照组基础上，麻醉诱导前静脉注射5 μg/kg右美托咪定(成都倍特药业，生产批号：20190321，规格：1 ml∶100 μg)，其后以0.5 μg/(kg·h)的速度静脉泵入右美托咪定。

1.4评价指标 ①血流动力学：入室时、气管插管时、气管插管后10 min，通过生命体征监测仪(上海涵飞医疗器械，JCY-800-Ⅲ)测定两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)。②心肌缺血损伤：入室时、气管插管后10 min采集患者5 ml空腹静脉血，以放射免疫法测定两组心肌肌钙蛋白(cTn)I、N端前脑钠肽(NT-ProBNP)。③脑损伤：入室时、气管插管后10 min采集5 ml足背动脉血，3 500 r/min离心10 min，采用全自动化学发光免疫分析仪(贝克曼库尔特UniCel DxI 800)，以化学发光法检测S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)。④心血管事件：结束后记录两组心血管事件发生情况，包括心动过速、心动过缓、血压波动。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时点血流动力学比较 入室时，两组HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组HR均在气管插管时降低，在气管插管后10 min回升，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组MAP均在气管插管时降低，在气管插管后10 min回升，但观察组MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学比较

2.2两组心肌缺血损伤相关指标比较 入室时，两组cTnI、NT-ProBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；气管插管后10 min，两组均上升，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌缺血损伤相关指标

2.3两组脑损伤相关指标比较 入室时，两组S100β蛋白、NSE比较差异无统计学意义(P>0.05)；气管插管后10 min，两组均上升，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组心血管事件比较 观察组心血管事件发生率〔4例(10.00%)，其中心动过速2例(5.00%)、心动过缓2例(5.00%)〕与对照组〔6例(15.00%)，其中心动过速2例(5.00%)、血压波动4例(10.00%)〕比较差异无统计学意义(χ2=0.457，P=0.499)。

表3 两组脑损伤相关指标水平比较

3 讨 论

相较于无房颤的患者，接受非心脏手术的房颤患者发生心肌损伤、脑损伤等风险较大，加之手术应激带来的伤害，也会对患者预后产生影响〔7〕。不同的麻醉药物或麻醉方式对手术中血流稳定性的影响不同所带来的心肌保护效能也不同〔8〕。因此，对于接受非心脏手术的房颤患者，尤其是承受能力较弱的老年患者，应优化麻醉方案，以加强对患者的心肌保护，从而降低手术风险。

右美托咪定是一种α肾上腺素能受体激动药，可抑制交感神经系统活性，减少去甲肾上腺素的产生，稳定血流动力学，使手术风险降低〔9〕。且有动物实验研究表明，右美托咪定还利于减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤，促进心肌耗氧量的降低和心脏负荷的减少，对维持心肌氧供需平衡具有积极意义〔10〕。本研究结果说明右美托咪定有利于老年房颤患者血流动力学的稳定。究其原因为右美托咪定可收缩外周血管，暂时降低血压，缓和了麻醉诱导诱发的高血压，减小血压波动〔11〕。且右美托咪定未对心率造成明显影响，可能与右美托咪定对交感神经的抑制作用，调节了迷走神经的心脏反射有关〔12〕。cTnI、NT-ProBNP均是围术期心肌损伤标志物，cTnI可在心肌损伤后释放入血，其水平升高程度可反映心肌细胞损伤程度；NT-ProBNP则是反映心肌缺血损伤程度的神经内分泌指标〔13〕。本研究结果提示右美托咪定可有效起到心肌保护效果。分析原因可能为右美托咪定对心肌细胞的活动性具有抑制性，可阻断体外循环的氧自由基产生过程，保证相对稳定的血供和平衡的供需，并在此基础上保护心肌细胞，降低氧耗〔14〕。另外，由于右美托咪定对炎症细胞的抑制作用，可在心肌缺血发生时缓解炎症反应，减轻心肌细胞炎症损伤程度，故更利于保护心肌细胞，改善心肌细胞水肿和完整性，改善心肌再灌注〔15〕。S100β蛋白是一种对神经细胞具有保护和营养功能的蛋白，对脑细胞损伤敏感性较高，可反映脑损伤预后情况，若S100β蛋白水平高则说明脑损伤较为严重，NSE可在神经元水肿、脑损伤发生后被释放并进入血液循环〔16〕。本研究结果说明右美托咪定具有一定的脑保护作用，分析其原因为右美托咪定对儿茶酚具有一定的抑制作用，有利于弱化神经元对毒性谷氨酸盐的敏感度，在一定程度上缓解了脑缺血带来的损伤〔17〕。另外，在脑缺血发生后，右美托咪定能下调炎症因子，减少一氧化氮，下调神经源性一氧化氮合酶表达，从而改善脑水肿和减少梗死面积，降低神经元的凋亡，产生脑保护效应〔18〕。此外，本研究结果说明右美托咪定用于进行非心脏手术的老年房颤患者安全性较高。可能由于右美托咪定对患者心肌细胞的保护功能和对心肌再灌注损伤的缓解，减少了心动过缓、心动过速的发生。

综上，右美托咪定有利于稳定老年房颤非心脏手术患者血流动力学，具有心肌功能保护及脑保护的作用，且不增加心血管事件，安全可靠。