不同减黄术式对老年恶性梗阻性黄疸2型糖尿病患者术后血糖水平及肝功能的影响

齐双玉 闫会君 崔琳琳 许丙辉 杜桂梅

(衡水市人民医院 哈励逊国际和平医院肝胆胰外科，河北 衡水 053000)

恶性梗阻性黄疸是由机体胆胰系统出现病变诱发的胆管梗阻，好发于老年患者，这种病变多数由恶性肿瘤引发，常见体表特征为黄疸，黄疸形成与高表达的胆红素密切相关。恶性梗阻性黄疸患者在临床上多表现为肝外胆道和胰腺肿瘤，占整个外科梗阻性黄疸发病率的7成以上，也包含原发性胆管癌及胰腺头部产生的恶性肿瘤，也可以由其他癌症淋巴转移诱发〔1，2〕。恶性梗阻性黄疸患者合并糖尿病的现象十分常见，合并的糖尿病类型包括原发和继发，糖尿病原发患者多为2型糖尿病，文献研究表明，糖尿病患者合并胰腺部位发生病变的概率是健康人的2倍以上，这与糖尿病患者长时间处于胰腺功能失调有关，进行性刺激腺泡细胞，最终诱导成胰腺癌〔3〕。目前，手术是治疗恶性梗阻黄疸疾病重要方法之一，直接根治病灶，如不能切除者需要采用姑息性手术，并针对恶性梗阻性黄疸合并糖尿病患者，应当慎重选择术前胆道引流术〔4〕。 胆肠吻合术是外科治疗该类患者重要手术方式，有效治疗患者胆道出现的恶性梗阻，经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在诊断和治疗该疾病效果显著〔5，6〕，但是对于血糖水平、肝功能和有无并发症还不清楚，本研究探讨上述3种不同减黄术式对老年恶性梗阻性黄疸2型糖尿病患者术后血糖水平、肝功能的影响及安全性评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2019年2月衡水市人民医院300例老年恶性梗阻性黄疸2型糖尿病患者，根据手术方式的差异分为3组，胆肠吻合组、ERCP组和PTCD组，每组100例，3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：符合胆道梗阻标准；经B超、CT影像学发现所有患者发现胆管总扩张；入院检测空腹及餐后2 h血清分别高于6.1 mmol/L、11.1 mmol/L；签署同意书。排除标准：胆管结石、良性梗阻黄疸者出现血糖升高者；客观因素不能坚持本研究者。

1.3手术治疗 胆肠吻合组采用胆肠吻合术进行胆囊切除。首选，将患者结肠位上距离韧带25 cm上提，再进行纵部切口，肝胆总管单层连接要相互吻合，在远端进行空肠吻合，位置在空肠的袢行侧，直径约5 cm，采用7号丝线进行穿刺，进行结扎，注意松紧度，但是前提不影响供血，进行缝合肌层间断，关闭横结肠系膜孔。ERCP组术前进行碘过敏实验，并进行镇定剂和解痉剂。将Lympus TJF 240型纤维十二指肠镜进入十二指肠第二部，找到病灶，正对接近，将带有造影剂和消毒管进行乳头插管，缓慢推注30%泛影葡胺，严格胰腺管和胆管的充盈度，造影摄片，根据阻塞程度进行不同引流方式，包含：支架引流、金属支架引流及单纯鼻胆管引流等。PTCD组术前禁食，采用B超判定梗阻位置，设计好穿刺途径。患者左卧，用消毒后的探头，超声作用下利用PTCD针穿刺，实时观察针动态变化，穿刺胆管，抽取胆汁，导丝入胆管，拔出PTCD针，进行引流，引流不畅者，将X线下调调整导管位置。术后常规消炎、换药，记录每日胆汁引流量。

1.4血糖动态观察 采用美国强胜公司生产的血糖仪，观察空腹和餐后2 h血糖变化，时间：治疗前、术后1 w、4 w、8 w、3个月和6个月。

1.5肝功能指标 治疗前后，将保存在-20冰箱内的血清取出，采用德国 Dade-Behring全自动生化肝功能指标变化，包含：白蛋白(ALB)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)。

1.6术后并发症和随访 观察术后并发症，包括：引流管脱出等。术后随访1年，观察各组存活率。

1.7统计学分析 采用SPSS22软件进行t、χ2、F及秩和检验。

2 结 果

2.13组手术前后空腹血糖变化 治疗前，3组空腹血糖均控制在11～12 mmol/L,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，胆肠吻合组空腹血糖明显低于治疗前，且明显低于ERCP组和PTCD组,差异均有统计学意义(均P<0.05)，而ERCP组和PTCD组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.23组餐后2 h血糖变化 治疗前，3组餐后2 h血糖水平均在20～22 mmol/L之间，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，胆肠吻合组餐后2 h血糖明显低于治疗前且明显低于其他两组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且ERCP组与PTCD组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.33组肝功能指标水平比较 治疗前，3组ALB、ALP、GGT、TBil及DBil水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组以上指标均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.43组术后并发症比较 3组术后均有并发症发生，包含急性胰腺炎、引流管脱出及低血糖，3组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组术后并发症比较(n,n=100)

2.53组随访情况 术后，随访1年，35例失访，随访率88.33%，3组6个月平均生存率为65%，12个月的生存率为45%，3组比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见图1。

图1 3组随访情况

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸疾病是肝胆外科发病率较高的恶性疾病，糖尿病是其重要的并发症之一，糖尿病的存在会增加恶性梗阻性黄疸疾病的胆道手术处理的难度，有研究发现，该类患者术后控制血糖的升高是目前医学界研究的难题，尚无统一定论〔7〕。有学者认为采用手术根治恶性梗阻性黄疸疾病2型糖尿病患者的黄疸部位，术后血糖降低，这可能与黄疸有关，Master等〔8〕研究认为黄疽与血糖升高密切相关。但是也有学者持相反建议。本研究通过采用3种不同减黄疸手术发现，改良胆肠吻合术能够有效缓解患者术后空腹及餐后2 h血糖水平，而其他两种手术则对血糖水平变化无影响。Tian等〔9〕研究发现当患者患有黄疸疾病时，机体内消化道激素分泌异常，血糖升高。胡逸群等〔10〕发现出现胆道梗阻的患者，局部出现炎症变化导致淋巴组织累及胰管，胰岛β细胞受到刺激，胰岛素作用降低，血糖上升。恶性梗阻性黄疸合并2型糖尿病患者采用改良胆肠吻合治疗，血糖水平好转，胰岛素代谢障碍恢复正常，而其他两种手术对患者血糖水平无影响〔11〕。周颜〔12〕研究发现对老年恶性梗阻性黄疸合并2型糖尿病患者空腹血糖控制在5.6～7.8 mmol/L，这与梗阻性黄疸解除密切相关。本研究发现3种不同减黄疸手术均有改善患者肝功能的作用。黄疸患者ALP、TBil和DBil等指标上升，肝功能下降，需要进行降黄疸治疗，保护肝脏。ALP是反映肝功能损伤敏感指标之一，陈萃〔13〕研究认为胆肠吻合术治疗黄疸同时，降低TBil和DBil表达，肝功能好转。高水平的TBil和DBil会给肝脏带来损伤，殷骏等〔14〕研究表明尤其适用于高龄重型的恶性梗阻黄疸行姑息性手术采用胆肠吻合术患者，术后肝功能多项指标及不同程度的ALP降低，肝功能好转。ERCP帮助患者恢复胆汁的流通，减少并发症，PTCD是常用的胆道引流的方法，减少胆管压力，促进肝细胞恢复正常，TBil和DBil等水平改善〔15〕。刘强等〔16〕研究采用PTCD治疗恶性梗阻黄疸患者，会加快内毒素的胆汁排除，预后较好。

本研究发现患者术后并发症常表现为急性胰腺炎等。分析其原因与手术时插管困难后多次插管，导致十二指肠在多重刺激下导致急性胰腺炎的发生有关〔17，18〕。也可能与胆管引流时，在肝脏和腹壁发生运动，诱发引流管脱出，导致炎症发生〔19〕。不同减黄疸术对患者的生存率无影响，蒋孙路等〔20〕研究发现手术治疗恶性梗阻黄疸患者，其局部复发率较低，生存率较高。改良胆肠吻合术显著降低老年恶性梗阻性黄疸2型糖尿病患者血糖水平，3种手术方式都能够改善患者肝功能，并发症较少，疗效较好。