缺血性肠坏死合并肝门静脉积气一例

黄华平 张迪 赖建勤 龚瑾

病人,男，82岁。因腹痛1天于2020年1月21日入院。病人1天前突发持续性腹痛，呈全腹隐痛阵发性加剧，伴恶心呕吐，头晕。实验室检查：WBC 16.27×109/L，HGB 76 g/L，Glu 16.82 mmol/L，腹部CT检查提示：(1)考虑门静脉系统广泛积气与肝内胆管多发积气鉴别，门静脉主干及肠系膜上静脉积气；(2)肝S4肝内胆管小结石；(3)考虑胆囊腺肌症；(4)左肾复杂性囊肿，右肾小结石；(5)双肺下叶多发炎。予以抗感染、抑酸护胃等对症保守治疗未见明显好转。糖尿病史30余年，血糖药物控制尚可；高尿酸血症10年；既往有双下肢血管闭塞病史。体格检查：急性病容，腹部稍隆，腹肌稍紧，下腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1～2次/分。双下肺可闻及少许湿啰音。实验室检查：WBC 24.29×109/L，CRP 224.41 mg/L，HGB 77 g/L，K 3.82 mmol/L，Glu 3.40 mmol/L。腹部X线检查：考虑小肠不完全性肠梗阻。腹部血管彩超检查：腹主动脉粥样硬化并多发斑块形成，腹腔干及肠系膜上动脉狭窄。全腹增强CT检查(图1)：肝门静脉积气，盆腔少许积液，回肠末端水肿，右下腹及盆组小肠肠壁广泛积气，考虑小肠坏死。行急诊剖腹探查。术中见盆腔少许黄色浑浊积液，距回盲瓣约10 cm处回肠肠壁暗紫，无溃破穿孔，肠管无蠕动，覆有黄脓苔，长度约30 cm，行小肠部分切除并肠吻合术(图2)。术后病理检查：肠壁全层见大量中性粒细胞浸润，局部见肠壁全层坏死。术后予以输注红细胞、血浆，抗感染等对症支持治疗，术后第4天恢复全流饮食，第14天痊愈出院。随访半年，病人预后佳，饮食活动可，无慢性腹痛腹胀等不适。

讨论肝门静脉积气(hepatic portal venous gas,HPVG)是一种罕见的临床影像表现，是指肝门静脉及其所属分支内出现气体。最早报道于1955年Wolfe的一篇坏死性小肠结肠炎报道。HPVG并不是一种独立的疾病，而是一系列疾病的伴随影像表现，早期的报道统计死亡率高达75%，其中肠坏死占72%，故又被称为“死神之征”[1]。随着CT的普及，愈来愈多诸如溃疡，腹泻，医源性操作等良性HPVG病例的增加，其总死亡率降至29%～39%[2]。

图1 术前全腹增强CT：1a横断位门静脉期；1b冠状位动脉期；1c矢状位动脉期(红色箭头示肝门静脉积气，蓝色箭头示扩张的小肠，黄色箭头示小肠肠壁广泛积气)

图2 术中见回肠末端肠壁暗紫挛缩伴黄脓苔，未穿孔(黄色圆圈所示)

HPVG发生机制主要包括以下几个方面：(1)机械学说：肠腔内压力增高，高压气体经过肠系膜静脉进入门脉系统；(2)细菌转移学说：肠内产气细菌透过受损的肠黏膜进入门脉系统，代谢产气；(3)医源性操作如介入化疗，射频消融等[3]。本例小肠严重扩张肠壁积气，感染指标增高，小肠缺血性坏死，考虑两种学说共同作用下产生HPVG。

HPVG主要通过CT检查发现，典型的特征为“枯枝征”，即肝包膜下2 cm内，呈枯枝状气体密度影，肝左叶居多。与肝内胆管积气鉴别点在于气体的分布部位：胆汁的向心性流动使气体集中于肝脏中央，而门脉系统的离心性流动使积气分散于肝脏外周[3]。但对于不典型HPVG，缺乏经验的医生容易造成误诊漏诊，不典型者往往处于疾病发展的早期，随着病情的恶化才会愈发典型。本例非典型HPVG(图1a)，肝门附近气体低密度影，可以利用增强CT的门脉期示踪门静脉，易与胆管积气相鉴别。此外，增强期肠壁的增强减弱亦有助于诊断肠道缺血坏死。排除造影剂禁忌，增强CT更有助于影像医生乃至临床医生进行阅片，早期诊断[4]。

HPVG往往预示着病情恶化，腹内脏器缺血坏死，更有学者认为是急诊剖腹探查的指征。临床治疗应基于病因诊断，HPVG本身并不是手术指征，良性HPVG，原则上保守治疗加以复查即可；一旦发生脏器缺血坏死，应及时手术剖腹探查。此外，对于老年病人，由于机体反应低下，对痛觉敏感度差，常呈现出临床表现与病理变化不相对应，出现体征不明显，指标不典型，即便病情恶化发展腹膜炎，也不一定能引出腹膜刺激征，容易造成诊断延误，错失抢救时机。

老年病人急性肠坏死合并肝门静脉积气，起病急，病情危重，手术风险巨大，需要临床医生及时诊断，果断治疗。