基于经筋理论的针刺联合关节镜清理术治疗老年性膝骨关节炎临床研究*

王东伟,汪洪宇

(1.辽宁省沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳 110003; 2.辽宁省锦州医科大学第一附属医院,辽宁 锦州 121001)

老年性膝骨关节炎是骨科常见病之一，是一种慢性退行性骨关节病，伴随关节软骨丢失与破坏、周围骨性组织增生，主要临床表现为膝关节疼痛、活动受限和僵硬等[1]。随着我国老龄化社会的到来，本病的发病率及发病人数呈逐年增高的趋势，其较高的致残率极大地降低了老年患者的生活质量，并带来了沉重的精神负担。所以，针对老年性膝骨关节炎的治疗已经成为医学界的热点研究问题。老年性膝骨关节炎主要因膝关节软骨、韧带等退行性变导致关节失稳，因此产生软骨及骨质等出现破坏，是一个由“筋痹”到“骨痹”的病理变化[2]。《素问·痿论》记载：“宗筋主束骨而利机关者也”，可见筋对稳定关节、维持关节运动等起到重要作用，也是引起本病的生物学基础。本研究通过观察基于经筋理论的针刺联合臭氧穴位注射治疗老年性膝骨关节炎的疗效及对IL-1和TGF-β含量的影响，为临床治疗老年性膝骨关节炎提供有效方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年9月—2020年9月在本院骨科病房的老年性膝骨关节炎患者，共70例，其中男性31例，女性39例；年龄最小为48岁，最大为77岁，平均年龄为58.4岁；病程最短4个月，最长11年，平均病程6.2年。将70例纳入研究的患者采用随机数字表法，按就诊顺序随机分为试验组和对照组，每组35例。由表1可知，与对照组比较，试验组患者在性别、年龄和病程方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊断及治疗指南(2010版)》诊断标准[3]:①近1个月内出现膝骨关节疼痛；②X线提示关节缘骨赘形成、关节间隙变窄或囊性变；③关节积液形成，质地粘稠、清亮，白细胞计数<2 000个/mL；④年龄≥40岁；⑤膝骨关节晨僵≤30 min；⑥活动时膝骨有摩擦感。判定标准：符合①和②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥条，可诊断为老年性膝骨关节炎病。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》诊断标准[4]：①多发于老年人和重体力劳动人群；②膝关节出现疼痛、肿胀和活动受限，或活动时膝骨有摩擦感，或膝盖部位膨大畸形、压痛感等；③X线提示膝关节出现关节间隙变窄、骨质增生等。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①符合本病的中西诊断标准；②年龄40～80岁；③近3个月内未接受其他治疗方案；④愿意接受内热针联合臭氧穴位注射治疗者，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①有严重心血管、脑血管、血液系统和精神障碍等严重疾病者；②膝关节其他疾病，如风湿性关节炎、关节肿瘤和急性关节创伤等；③妊娠、哺乳期妇女。

2 试验方法

2.1 治疗方法

两组患者均行膝关节镜清理术，试验组在此基础上加用针刺技术治疗。

2.1.1 经筋辨证针刺法 参考《中国经筋学》[5]中关于膝关节周围经筋的分布进行查找。患者取仰卧位或坐位，取仰卧位时，患者膝关节屈曲40°～80°。左手固定膝关节，右手指腹由浅至深、由轻至重对膝关节前后侧进行探查，观察患者对触按的反应确定结筋病灶点，按标准针距布局，选择3～5个阳性点进行标记。对标记部位常规消毒，使用0.35 mm×40 mm银针(华佗牌)对标记部位进行直刺、斜刺，进针后，当针尖刺至病变的软组织后，进行轻微提插捻转后，能够出现较为强烈的酸麻胀痛等得气感，留针20 min；拔针后用干棉球按压预防出血，每日1次，1周为一疗程。

2.1.2 膝关节镜清理术 两组患者均行膝关节镜清理术，术中患者采取仰卧位，标记手术部位并进行局部麻醉。在患肢大腿根部捆扎止血带，膝盖部消毒铺巾。于膝部前内外侧做入路，切小口导入套筒，在膝关节腔内注入0.9%生理盐水，待充盈后经入路导入关节镜。通过关节镜检查髌上囊、内外侧沟、髌骨关节、内侧间隙、后内侧间隙、髁间窝、外侧间隙和后外侧间隙等，在检查过程中根据情况可适量刨削脂肪组织，从而获得更好的视野，并切除增生的滑膜，刨削受损的软骨、增生的骨刺，修复受损的半月板，可用微骨折方法处理软骨的剥脱区域，术中持续生理盐水冲洗膝关节腔，结束手术时吸净关节腔内液体，注入几丁糖，缝合、包扎切口。

2.2 疗效评定

2.2.1 VAS评分 疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)是一种在临床中常用的评估疼痛的方法，能够将抽象的疼痛感觉量化为等级，从而使疼痛感具有可评估性[6]。使用一根能够浮动的游尺，由0～10个刻度表示疼痛的等级，0代表无痛感，10表示难以忍受的剧烈疼痛,患者根据自身的疼痛程度作出评分。以“0～2”为优，“3～5”为良，“6～8”为可，“>8”为差。根据患者治疗前后的评分，从而判断疼痛的改善情况。

2.2.2 Lysholm评分 Lysholm评分是由Lysholmhe和Gillqui共同提出的，应用于评价膝关节功能，如膝关节退化、半月板损伤及膝关节炎等疾病，具有有效性、可靠性以及敏感性等特点[7]。Lysholm评分从跛行、交锁、负重、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼梯以及下蹲8个方面对治疗效果进行评价，并分为5个等级：100分为正常，91～99分为临床控制，75～90分为显效，50～74分为有效，<50分为无效。

2.2.3 血清IL-1和TGF-β含量 采集患者清晨空腹血，于无菌非抗凝试管内，离心机(3 000 r/min)中离心10 min，取上清液，-80 ℃保存。采用ELISA法检测血清中IL-1和TGF-β含量。试剂盒由AMEKO公司提供。

2.3 统计学处理

本研究使用SPSS 20.0软件进行数据统计，计量资料使用配对t检验分析，若数据不符合方差齐和正太分布，则用秩和检验；计数资料使用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者VAS评分比较

治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，与对照组比较，试验组VAS评分明显降低(P<0.01)，说明试验组疗法能够明显改善疼痛程度。对照组治疗后3个月，较治疗后VAS评分降低(P<0.05)；试验组治疗3个月较治疗后VAS评分明显降低(P<0.05)；治疗后3个月，试验组VAS评分较对照组明显降低(P<0.01)，说明两组疗法预后均能改善膝盖疼痛，但试验组疗法改善情况更优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.2 两组患者Lysholm评分比较

两组患者治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后与对照组比较，试验组Lysholm评分明显更高(P<0.01)，说明试验组疗法能够明显改善膝关节功能。对照组治疗后3个月较治疗后Lysholm评分升高(P<0.05)；试验组治疗后3个月较治疗后Lysholm评分明显升高(P<0.05)；治疗后3个月，试验组Lysholm评分较对照组明显更高(P<0.01)，说明两组疗法预后均能改善膝关节功能，但试验组疗法改善情况更优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后Lysholm评分比较

3.3 两组患者血清IL-1含量结果

两组患者治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后与治疗前比较，对照组、试验组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，试验组血清IL-1含量明显更低(P<0.01)。说明两组试验方法均能降低患者血清IL-1含量，但试验组疗法要优于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清IL-1含量比较

3.4 两组患者血清TGF-β含量结果

两组患者治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后与治疗前比较，对照组、试验组均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，试验组血清TGF-β含量明显更高(P<0.01)。说明两组试验方法均能升高患者血清TGF-β含量，但试验组疗法要优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清TGF-β含量比较

4 讨论

老年性膝骨关节炎是一种以膝关节软骨、滑膜等组织退化性病变引起的临床常见病[8]。临床表现主要以膝关节疼痛、肿胀、活动受限和关节僵硬为主，严重的影响了老年人的生活质量[9]。因此，关于本病的研究也越来越引起关注，治疗手段也取得了重大的进展，特别是膝关节损伤的病理学变化、膝关节软骨的再生和消除关节周围炎症等方面[10]。

经筋理论源自《灵枢·经筋》，首先提出“经筋”这一概念；《经络腧穴学》将经筋定义为十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，认为是经脉的附属，两者相互依赖、相互影响[11]。经筋所引起的病变主要以转筋、挛急、痹痛和强直等组织为主，与现代医学中的韧带、肌腱、神经和关节等病变的临床症状相似[12]。而老年性的膝骨关节炎的临床表现为膝关节的功能障碍、关节疼痛等，属于中医“痹证”“经筋病候”等范畴，“膝为筋之府”膝盖部位经筋更为丰富、结构复杂，因此更容易出现损伤[13]。针对经筋病灶点，因“深邪远痹”“破而散之”，以针为刀，“散结”的针刺手法，松解痉挛、粘连的经筋[14]，从而起到改善本病的目的。

关节镜技术的出现和发展是诊断和治疗关节疾病的一次突破性进展，具有创伤小、恢复快等特点，能够安全有效的缓解症状，推迟了关节退化和置换的进程[15]。越来越多的研究证实[16-18],关节镜清理技术能够明显消除疼痛关节的肿胀程度，清除炎性介质，清理关节内破损、游离的软骨碎片，减轻骨骼面之间的磨损程度，最大程度的恢复关节内的组织结构。

细胞因子在调节软骨的生长代谢方面具有重要作用，按功能分为分解性因子和合成性细胞因子[19]。分解性因子IL-1主要调节软骨的破坏、降解等方面，诱导软管细胞的凋亡，其含量与关节损伤呈正比[20]；合成性因子TGF-β是重要的抑炎因子，能够降低机体炎性因子的表达与释放，促进软骨细胞的增殖，抑制细胞凋亡，可阻止和改善膝关节疾病的进展[21]。

在本试验研究中发现，关节镜清理术能够明显改善老年性膝骨关节中的症状(VAS评分、Lysholm评分均P<0.05)，这说明关节镜清理技术疗效肯定，试验组在关节镜清理术的基础上根据经筋理论行针刺治疗，在患者疼痛、改善膝关节功能和预后等方面较对照组均有明显改善(P<0.01)。同时本研究提示，两组在治疗前后IL-1和TGF-β均有改善，但试验组要明显优于对照组，说明基于经筋理论的针刺联合关节镜清理术能够更有效地抑制炎性因子和促进合成因子的释放，从而起到改善本病的目的。

由此说明在膝关节清理术后，基本修复了受损的膝关节组织结构，恢复了膝关节功能，但是依然存在经筋黏连、痉挛等情况，因此需要配合针刺技术，松解经筋的黏连、痉挛等问题，从而促进局部血液循环和新陈代谢，促进膝关节水肿和炎症的吸收，从而起到改善老年膝骨关节炎的目的。二者相互配合、相互补充，体现了中西医结合的优势，不但解决了老年膝骨关节炎患者的病痛，而且为本病的诊疗提供了新的思路，临床值得推广应用。