案例教学法在骨科实践教学中的应用效果①

汪 洋，地力牙尔·莫合塔尔，纪保超，莫和塔尔·莫敏，李国庆

（新疆医科大学第一附属医院关节外科，乌鲁木齐830054）

骨科教学具有专业性强、知识点众多、更新迅速等特点，亚专科趋势明显，目前较多医院的骨科中心已细分为关节、脊柱、创伤、骨肿瘤等学科，骨科专业进一步细分可以提高临床诊疗效果和效率，但同时也加重了实习任务。目前骨科临床教学存在学生多、时间短、任务重等问题，如何提高教学效率和带教效果是骨科教育工作者面临的现实难题。在教学过程中，越来越多的骨科带教老师体会到传统教学方式的不足[1]。临床路径是指针对某一病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的诊疗模式，为临床工作者提供规范的诊断和治疗方式，从而减少经验主义错误。案例教学法在目前的临床带教中应用广泛，其采用真实病例，让学生在真实情景中进行分析、决策和操作，有助于培养学生的辩证思维、分析问题、解决问题的能力[2]。目前国内外对于临床实践教学过程的评估常采用迷你临床评价量表（Mini-CEX）[3-5]，Mini-CEX评价量表具有简便、操作性强，可对医生的临床素质进行评价等优势[6-7]。本研究将案例教学法融入骨外科学实践教学过程中，应用Mini-CEX评价量表与理论考试相结合，观察基于临床路径的案例教学法在骨科临床实践教学过程中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月－2019年6月在新疆医科大学第一附属医院骨科进行临床实习的2014级临床医学专业学生60名，所有学生均已完成临床医学基础及专业方向主干课程（生理学、生物化学、局部解剖学、内科学、诊断学、外科学、神经病学等）。入科教育后，将其随机分为研究组和对照组各30名，其中研究组男性20例，女生10例，平均年龄为(21.97±1.03)岁，对照组男性21例，女性9例平均年龄为(22.03±1.00)岁，对两组学生在临床教学前进行Mini-CEX测试，研究组Mini-CEX评分(36.47±3.22)分，对照组Mini-CEX评分(35.63±3.09)分。两组学生性别、年龄、Mini-CEX评分差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法 所有带教老师接受Mini-CEX评价量表的培训,并对两组学生临床带教前、临床带教后进行评价。研究期间选取病例包括股骨颈骨折、腰椎间盘突出症、骨关节炎等骨科常见疾病，研究组采用基于临床路径的案例教学法进行教学，对照组采用传统教学方法，所有学生均按计划实习4周。

1.2.1 研究组 带教老师使用基于临床路径设计的案例教学法，对研究组学生展开临床实习教学。在临床带教之前，带教老师选择骨科常见病种进行教学，并将选择病种相关临床路径介绍给研究组学生，介绍内容包括疾病诊断标准、相关检查、鉴别诊断、体格检查、影像学及实验室检查、治疗方案、手术指征和手术操作等。研究组选定一名组长，督促组员完成课前预习。研究组同学根据带教老师指示对新入院的患者进行病史询问，体格检查，随后带教老师根据临床路径过程及教学大纲要求指引同学进行病例讨论，讨论结束后统一意见，研究组同学选出代表，对讨论结果进行总结归纳，带教老师对学生医患沟通、诊疗思路等方面进行必要补充，并对病例特点、查体关键点以及最新研究进展进行总结，指导同学完善患者的术前准备，并在术中指导学生操作，同时研究组同学完成术后文书的书写和协助患者康复出院。

1.2.2 对照组 带教老师采用传统带教方法开展临床实习工作，即按照教学大纲和骨科实习手册组织对照组学生进行临床实习。学生每日跟随带教老师查房，被动接受带教老师所教授的相关内容，在带教过程中学生可自行提问，并由带教老师对学生的问题进行解答，学生按照带教老师的指示，进行开具医嘱、参与手术、完成病案文书等工作。

1.3 评价指标

1.3.1 Mini-CEX评价量表 对所有学生在实行临床带教前进行Mini-CEX测试，以评估学生入科教育时的临床能力。Mini-CEX测试共有7项测试内容，包括体格检查、病史询问、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能和整体表现，每一项满分为10分，总分为70分。在4周的临床实践结束后，带教老师选择骨科常见疾病，组织所有学生进行Mini-CEX测试。

1.3.2 理论测试 所有学生在临床实习结束时接受理论考试，理论考试为闭卷考试，满分为100分，由非授课教师按照教学大纲进行命题，题型包括单项选择题、多项选择题、简答题、病例分析题，试题内容与临床实习期间典型病例相关。

1.3.3 教学满意度 所有学生在临床实习结束时对教学过程进行评价，采用满意度调查表打分，调查表内容包括注意力保持情况、分析与解决问题能力、学习积极性、内容充实程度、带教老师教学态度5个方面，满分100分，每项20分，调查表总分为5项内容相加。

1.4 统计分析方法 使用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

研究组学生在临床判读、组织效能、整体表现、Mini-CEX评分分别为(7.50±0.86)分、(7.57±0.82)分、(7.77±0.73)分、(52.60±2.09)分，对照组学生在临床判读、组织效能、整体表现、Mini-CEX评分分别为(6.87±0.90)分、(6.83±0.83)分、(7.37±0.77)分、(50.00±2.17)分，研究组学生的教学满意度评分为（84.07±4.42）分，对照组教学满意度评分为（78.63±4.41）分,研究生学生理论考试成绩为（80.47±4.31）分，对照组理论考试成绩为（77.10±3.82）分，研究组学生在临床判读、组织效能、整体表现、Mini-CEX评分、教学满意度、理论考试成绩方面均优于对照组学生，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组学生教学后Mini-CEX评分、教学满意度及理论成绩比较

3 讨论

随着现代医学的不断发展，单纯掌握医学知识已经不能胜任临床岗位，一名合格的医生还应具有扎实的专业知识和技能、优秀的批判性思维、终生学习能力、人际沟通能力、合作能力等，临床素质的培养越来越重要[8]。作为未来的医务人员，近年来，临床医学专业学生的培养也在不断发生变化[9-10]，而脱离实践的教学方式很难引起学生的兴趣和重视，无法使学生认识到职业素养的重要性，越来越多的学者主张实行案例式教学[11-13]。

填鸭式教育不利于学生建立批判性思维[14]，同时也不利于提高学生的临床岗位胜任力。临床医学专业学生在前期临床课程中学到了基本的知识，但是对诊疗过程的批判性思维建立效果不理想[15]。学生的批判性思维更多的是通过临床实践过程建立而成，越来越多的学者认为案例教学法是培养学生批判性思维的有效方式。

本课题组在骨科实践教学过程中，选取骨关节炎、腰椎间盘突出症、四肢骨折等典型病例，在教学大纲允许范围内尽量减少罕见病的教学课时，其目的有2点：①实用性强，骨科典型病例的教学可以促进学生融入临床工作，满足学生毕业后的临床工作需求；②选取骨科典型病例进行教学，可以保证在教学过程中始终有足够的病例，学生可对这类常见病和多发病进行进一步深入学习，提高鉴别诊断的能力，促进自身临床素养的发展。

Mini-CEX评价量表可通过7个维度评价医生的临床素质，操作简便，实用性强，其中人文关怀维度方面有4个评价指标，即表现尊重及关心、建立良好关系及相互依赖、能注意并处理病人是否感到舒适、尊重病人隐私。临床实践教学要求带教老师在促进学生掌握临床技能的同时，还应提高学生关心患者的能力。本院骨科带教老师在教学活动中始终注重对学生在人文关怀方面的培养。在本研究中，两组学生经过临床带教训练后，人文关怀方面得分均得到提高，且两组学生在培训后人文关怀方面得分差异无统计学意义，说明带教老师注重培养所有学生的人文关怀能力，而Mini-CEX量表通过量化学生的人文关怀能力，能够更清楚地了解到学生的人文关怀能力在带教前后发生的变化。

本研究结果表明，基于临床路径的案例教学法有助于提高骨外科学实践教学的教学效果，有助于培养学生的临床能力，在培养学生临床判读、组织效能、整体表现方面能力上明显优于传统教学方式；在理论考试中，案例教学组同学理论考试成绩明显优于传统教学组同学，说明本研究采取的案例教学法有助于深化学生对骨科学知识点的理解和记忆，提高学生对骨科学的认识；同时学生对案例教学法的满意度较传统教学方式更高，有利于骨科学实践教学的开展。基于临床路径的案例教学法促使学生更加深入接触临床工作，使学生在提高自身职业素养的同时，更加顺利的完成由学生到医生的角色转换，提高学生的获得感。

本研究过程中发现的问题包括：①带教老师负担较传统教学方式重，需要带教老师对疾病具有较深刻认识，同时了解国内外相关研究进展，需投入大量的时间和精力。②青年师资力量薄弱，青年医师虽经过高年资医师培训后可以开展教学工作，但因教学经验较少，不善于引导学生进行病例讨论，易出现病例讨论无法进行的情况，青年师资力量缺少系统的教学培训，在一定程度上可能会影响教学质量，临床教学离不开带教老师，提高带教老师的教学能力是提高教学质量的保证。③带教老师均为临床一线医师，在承担大量的临床工作的同时，常常无法对临床教学工作投入更多时间和精力，同时临床带教老师经常更换，需要对新的带教老师重新进行培训，对于案例教学法的实施存在一定的局限性。