快速康复理念在降低膝关节置换术后深静脉血栓发生率中的应用①

曹 帆，史凌云

(新疆医科大学第一附属医院1运动医学/创伤骨科,2护理部,乌鲁木齐830054)

人工全膝关节置换术（TKA）作为医治膝关节疾病最理想的医疗手段，现如今已经是一项非常成熟的手术。但是，下肢深静脉血管栓塞症（LDVT）作为骨科术后患者最易发生的一类并发症，是围术期患者主要的死亡原因之一[1]。在临床护理工作中，LDVT是一类发生率极高的外周血管病变，因各种原因造成的下肢静脉血流迟缓，血液在下肢静脉血管中凝结，继而阻塞下肢静脉管腔，导致下肢静脉回流受阻的疾病[2]。临床研究结果表明，TKA患者术后发生LDVT的机率为40%～60%，这一比例在老年患者中更高，而且栓子一旦脱落将会对患者的生命安全构成严重威胁。据流行病学统计，约为80%的深静脉血管栓塞症患者并无临床症状，肺栓塞患者中70%以上的患者是在死亡后发现的[3-4]。快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）诞生于20世纪九十年代，基于循证医学基础，旨在于针对性实施改进措施，以减轻围手术期患者心理及生理所产生的应激性反应，从而实现加速患者康复的目的[5]。快速康复外科理念在髋、膝关节（totalhip/kneear-throplasty,THA/TKA）中，重点在于优化围术期管理和提高手术操作技术，包括优化疼痛、睡眠质量、预防静脉血管栓塞症（venous thromboembolism,VTE）术区引流管和止血带的使用、减少手术创伤和出血、预防感染，以及尿管的使用等[3]。膝关节置换术后患者术区加压包扎，下肢血液瘀滞、处于高凝状态，血管内膜损伤，这些都会增加下肢深静脉血栓的风险，严重时会危及生命[6]。本研究对2018年5-10月收住的100例拟行TKA治疗患者作为研究对象，对降低术后LDVT发生率的护理方式进行探讨，旨在更好地指导临床护理工作，提供有效的护理干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年5-10月收治拟行TKA手术治疗的100例老年患者。我科于2018年8月开始实施ERAS,故将2018年5-7月间收住的50例老年患者划分为对照组，采用传统护理模式进行护理。2018年8-10月收住的50例老年患者实施ERAS进行护理干预，为ERAS组。两组患者均为随机选取，运用数字表法。纳入标准：（1）年龄≥60岁择期行（双侧或单侧）人工全膝关节置换术的老年患者。（2）患者本人及家属均能接受人工全膝关节置换术后有发生LDVT的风险。（3）所有患者均为自愿参加，均能正常沟通与交流，并能主动配合术后功能锻炼。（4）责任护士向患者本人及其家属说明本次调查研究的目的及流程,并签署患者知情同意书。排除标准：（1）合并精神意识障碍。（2）患有全身感染性疾病。（3）所有研究对象入院后立即行双下肢血管超声检查，排除入组前就存在LDVT。（4）恶性肿瘤患者。ERAS组女性20例，男性30例，最小年龄60岁，最大83岁，平均年龄为（69.52±3.84）岁；对照组女性17例，男性33例，最小年龄64岁，最大82岁，平均年龄为（69.66±3.85）岁，两组研究对象基本资料均无差异，有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 ERAS组 运用快速康复理念进行护理干预，为提升工作标准化水平，全科医护人员加强对《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》的学习（以下简称专家共识）。根据专家共识制定干预措施，主要内容包括：

1.2.1.1 营养支持 根据专家共识为患者构建营养模式，患者手术前6 h禁止食用牛奶、鸡蛋等高蛋白饮食；手术前4 h禁止食用稀饭等碳水化合物；术前2 h患者可饮清亮液体，根据患者手术台次，制定具体术前禁食水的时间。全麻患者麻醉清醒安返病房后，协助患者先饮水，无恶心呕吐症状进少量流食，之后逐渐过渡为普食。硬膜外麻醉患者安返病房后先饮水，无恶心呕吐症状后再进食[7]。尽早进食水可促进患者胃肠道功能恢复，尽早为患者输送能量，降低低血钾症的发生机率。术后第一日，指导患者多饮水，进高蛋白、高热量、富含丰富维生素的饮食，使大便保持通畅，降低发生LDVT的机率。

1.2.1.2 健康教育 入院后采用多种方式向患者进行宣教，发放“膝关节置换快速康复”宣教手册，并结合宣教手册，对快速康复外科理念相关知识及LDVT产生原因、临床表现、危险因素及其预防方法进行详细的讲解。每日滚动播放我科制作的科普视频，使患者全面了解并认识术前、术后饮食方法、LDVT的预防方法和早期康复锻炼的必要性。大多数老年人生理、心理耐受力差，遇到事情容易慌乱、急躁不安，手术前容易产生恐惧、紧张、焦虑等不安情绪[8]。责任护士要了解老年人的心理需求，做好手术前的宣教工作，进行有效的术前沟通，站在患者的角度为患者着想。宣教前责任护士应评估患者的听力情况，听力不好者应控制声音的大小，并注意语速不宜过快，避免年老患者出现听不清、听不明白的现象。及时解答患者提出的问题，主动向患者介绍以往成功的手术案例，从而增强患者对术后康复的信心[9]。

1.2.1.3术中管理 优化术中管理，提高患者手术后舒适度，促进患者术后早期下地、早期行康复锻炼，从而降低LDVT发生率[5]。（1）控制手术过程中的出血量，最大限度减少手术后输血比例，降低术后LDVT发生机率。（2）缩短手术时间，减少手术创伤。（3）术中预防性镇痛，降低手术后疼痛，从而加速患者术后康复进程。

1.2.1.4 药物疗法 根据专家共识规范使用抗凝药物，通过口服药物干预治疗，以减轻患肢肿胀，预防血管栓塞形成。手术后第一日常规使用迈之灵片，每日两次，每次0.3 g口服；利伐沙班片（拜瑞妥）10 mg，每日一次进行口服（注意每日在使用过程中必须定时定点服用）。

1.2.1.5 早期康复锻炼 尽早开展康复锻炼，在麻醉清醒后即刻开始，指导患者进行踝关节和股四头肌肌力的主动锻炼，每个动作保持10 s。术后第1天除进行之前功能锻炼外，增加直腿抬高训练并指导患者拄双拐下地行走。责任护士耐心细致地教会患者正确拄拐方法，拄拐下地行走时应遵循由坐到站再到走的原则。功能锻炼应遵循循序渐进的原则，活动范围的大小、数量的多少因人而异。根据患者情况，以不感觉劳累、不影响睡眠为前提，制定个性化的康复锻炼方案。

1.2.1.6 物理治疗 患者安返病房后，根据周径选择合适型号的腿套，使用前将肢体气压治疗仪的各种管道接头连接好，将双下肢缓慢抬起，戴上腿套后固定好袖带，注意松紧要适宜。肢体气压治疗仪的工作强度为10～20 kPa，根据患者自身情况设置好充气压力参数及时间，每日两次，每次治疗时长为半小时，一直到出院为止[10]。

1.2.2 对照组 患者运用传统模式进行护理，向患者发放膝关节置换宣教手册，LDVT健康教育、早期康复锻炼、药物疗法。术前禁食水12 h；术后禁食水6 h。药物疗法、早期康复锻炼同ERAS组。对照组患者未实施物理治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢深静脉血栓标准 两组患者在手术后第3天进行血管超声检查，以此来判断患者是否出现LDVT。

1.3.2 D-二聚体的比较 比较两组患者手术前及术后第3天D-二聚体的结果。

1.3.3 患者术后一般情况比较 比较两组患者术后生活自理能力、平均住院天数及满意度情况。生活自理能力调查采用ADL量表调查患者术后第一日情况[11]，总分100分，60分以上者为良，生活基本自理;60～40分者为功能中度障碍，生活需要部分协助;40～20分者为功能重度障碍，生活依赖明显;20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。临床护理满意度调查：以问卷的形式进行，所应用的工具为《新医大一附院临床科室患者满意度调查表》，此表涉及入院接待、病区环境、健康教育、服务态度、住院期间对患者是否尊重、是否能够及时提够帮助、对护理以及医疗诊治工作是否满意等共计20个问题，分为非常满意、较满意、一般、不满意、很不满意。

1.4 统计学处理 所有数据整理后双人录入，采用SPSS26.0软件进行数据管理及统计分析。分类资料采用卡方检验，连续数值变量采用t检验，两组患者干预前与干预后LDVT发生率、D-二聚体数值结果比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后LDVT发生率对比ERAS组未发生下肢深静脉血栓，仅有3例肌间静脉血栓，发生率为6%;其余47例均为血流通畅者，发生率为94%；对照组发生下肢深静脉血栓2例，发生率为4%，肌间静脉血栓9例，发生率为18%，血流通畅39例，发生率为78%，两组患者术后LDVT发生率差异有统计学意义（Z=2.319，P=0.020）。

2.2 D-二聚体数值比较 由于两组患者D-二聚体数值均不服从正态分布，故采用Wilcoxon秩和检验。两组患者手术前D-二聚体数值差异无统计学意义（P＞0.05）。术后D-二聚体数值ERAS组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 患者术后一般情况比较

2.3.1 两组患者术后生活自理能力比较 ERAS组术后ADL评分均值为（79.75±10.45）分，对照组术后ADL评分均值为（65.05±11.56）分，两组患者评分差异有统计学意义（t=6.67，P＜0.001）。

2.3.2 两组患者临床护理满意程度对比 向100位患者发放满意度调查表，全部完成问卷调查并均为有效问卷，ERAS组满意度为98.0%，对照组满意度为84.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3临床护理满意程度比较/例（%）

2.3.3 两组患者平均住院天数对比 ERAS组平均住院天数为（8.25±0.05）d，明显优于对照组（9.17±0.15）d，差异有统计学意义（t=41.14，P＜0.001）。

3 讨论

ERAS理念是一个涵盖多学科的护理体系，在护理方案的制定中，更加注重麻醉师、手术护士、骨科医生及病区护士、患者及家属的共同参与[12]。ERAS组改变以往的营养模式，术后尽早让患者进食水，促进患者肠道功能恢复。术后第一日进高蛋白、高热量、富含丰富维生素的饮食，使大便保持通畅，预防便秘。术前通过多种形式进行全面细致的手术宣教，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，提升患者依从性。LDVT的发生与患者术后疼痛、生活自理能力下降、活动量减少有直接关系[13]。优化术中管理可提高患者术后舒适度，减轻患者术后疼痛，促进患者早期下地、早期进行康复锻炼[14]。根据患者自身情况量身制定个性化的康复训练方案，并根据专家共识规范应用抗凝药物、物理疗法。通过一系列的护理措施，患者术后舒适度明显得到提高，使得患者尽早进行康复训练，从而降低下肢深静脉血栓的发生率[15]。

ERAS的重点在于优化围术期管理和提高手术操作技术，可有效减少手术带来的创伤和出血，最大限度地减少对患者凝血功能的影响。术后所采取的一系列措施可减少静脉血流瘀滞现象，有效地促使下肢静脉回流。使得术后D-二聚体数值ERAS组明显低于对照组（P＜0.05）。

ERAS理念的实施可提高患者整体就医体验，帮助患者术后快速恢复关节功能。患者术后生活自理能力得到明显提高，并有效缩短患者住院天数，减轻患者经济负担，使得ERAS组生活自理能力、临床护理满意度、平均住院天数都明显优于对照组。可见，快速康复理念对降低老年人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率，进行护理干预效果是十分明显的，对患者术后康复有积极影响。

综上所述，将ERAS应用于老年人工全膝关节置换术的围术期护理中，具有较高的临床意义，使患者能够安全、快速的康复，缩短患者住院天数，降低患者住院费用，提高患者满意度。效果明显，值得在临床护理中推广应用。