日本医疗救助制度及对中国的启示

王 磊 姜兆刚

一、引言

医疗救助是社会救助的重要组成部分，主要功能是为贫困人口或因患重病而无力支付较高医疗费用而陷入困境的人提供医疗保障。日本基于“全民皆保险”的社会保障体制，在世界上较早地建立了具有发展型社会救助特征的现代医疗救助制度。〔1〕日本也是公认的以较少医疗卫生费用支出实现了较高国民健康水平的国家。日本的医疗救助强调政府责任，注重医疗救助与其他医疗保障制度之间的衔接与配合，在救助理念上不再囿于医疗救助本身，而是通过实施积极医疗救助激发受助者个人才能，使其真正做到自力更生，尽快重返“全民皆保险”体系，融入社会主流。

中国2003年和2005年分别在农村和城市建立了医疗救助制度，经过十余年发展，逐步实现了城乡医疗救助制度整合及其与居民大病保险的有效衔接。然而，由于中国医疗救助制度建设起步较晚，制度发展中还存在诸多不足。特别是中国医疗救助制度建设中一直秉持的是保障生存权的救助理念，在这种理念指导下的救助制度以维持受助者的基本健康需要为目标，对促进受助者能力恢复与提高考虑不足。当前，中国贫困形势日益复杂，相对贫困、能力低下型贫困等问题凸显，新冠肺炎疫情暴发又暴露出医疗保障体制中疾病防控及应急医疗救助机制不完善的短板。这些都要求中国医疗救助制度建设要适应新形势变化，着眼长远，实现制度建设理念转型与功能提升。总结日本医疗救助制度发展的历程，借鉴日本发展型救助理念和改革经验对于推动中国医疗救助制度转型，提高医疗救助乃至社会救助功能，筑牢医疗保障“最后安全网”具有重要的现实意义。

二、日本医疗救助制度建立及发展过程

日本医疗救助制度是随着医疗保障制度的发展变革而不断完善的。总体上看，日本医疗救助制度大致经历了形成时期、发展时期和改革时期三个发展阶段。

1.形成时期：1868年—1945年

1868年，日本进入明治时代，明治政府积极学习借鉴西方发达国家先进的社会保障制度。为缓和第一次世界大战后日本紧张的劳资关系、推动经济健康发展，1922年日本政府参照德国的疾病保险法制定了针对劳动者的《健康保险法》。《健康保险法》有效保障了劳动者的健康权益，但是受自然灾害、资源不均等因素的影响，一般国民的健康却无法得到有效保障。为此，日本政府于1938年制定了针对一般国民的《国民健康保险法》，为老年人、农民和个体经营者等提供基本的医疗保障。

这一时期，为了稳定社会秩序，日本开始有意识地以国家力量为贫困群体提供医疗救助。1932年日本出台《救护法》，这是日本第一部有关政府救助的法律，标志着日本现代意义医疗救助的开始。但是，这一时期的医疗救助尚处于起步阶段，医疗救助的范围、力度和措施都还很不完善。

2.发展时期：1946年—1973年

第二次世界大战给日本的经济和社会造成巨大损失，也给国内的社会保障制度带来巨大冲击，因此，日本在1945年之后开始进行社会保障制度重建工作，并于1961年实现了“国民皆保险”，成为继英国、挪威之后，世界上较早实现医疗保险全覆盖的国家之一。〔2〕这一时期，从两个方面进行了医疗救助制度建设的尝试：一方面是驻日盟军总司令部（GHQ）对日本进行的医疗制度改革。1945年—1951年，克劳福德·萨姆斯参照美国的医疗制度对日本医疗制度进行现代化改革，但由于GHQ在日本进行的医疗制度改革与日本国情有所冲突，该项改革未能在日本施行。另一方面是日本政府不断进行的重建医疗救助制度的尝试。1946年日本颁布并实施《生活保护法》，标志着日本的现代医疗救助制度的建立。该法案规定了政府对贫困人口的救助责任，即政府应该对陷入医疗困境的人口提供必要的医疗救助，保障贫困人口享有基本的医疗服务，以确保医疗惠及全体国民，维护全体国民的健康权利。1950年日本政府对《生活保护法》进行了全面修订，强调医疗救助不仅限于对其进行直接的医疗救治，而是要使受助者自立自强，医疗救助开始走向一个从消极救助向积极救助转变的新阶段。

这一时期日本医疗救助制度建设是在经济持续高速增长的背景下进行的，而且受福利国家“从摇篮到坟墓”思潮影响，医疗救助的项目和水平显著提高，与之相关的医疗保障制度也不断出台，日本医疗救助制度日臻完善，并成为医疗保障体系的一个重要组成部分。

3.改革时期：1974年至今

日本较早实现了“国民皆保险”，且建立了涵盖医疗救助制度的较为完善的社会医疗保险型医疗保障体系。〔3〕但是，日本的社会保障以经济发展作为制度可持续的唯一支撑点，在经济出现危机时，社会保障制度大厦必然出现倾斜。〔4〕1973年，日本经济受第一次世界石油危机影响开始由高速增长转为低速增长。经济持续衰退，加之日本政府实施了老年人免费医疗、高额疗养费制度等一系列慷慨的医疗保障制度，致使医疗费用急剧增加，政府财政支出大幅上升。厚生统计协会编制的《国民福利动向》提供的数据显示，1973年日本国家财政支出为969亿日元，到1980年则高达5420亿日元。

为缓解高额财政支付压力，日本政府着手进行社会保障制度改革。如1982年日本政府出台《老人保健法》，提出40岁保健、70岁医疗的原则，对此前实施的老年人免费医疗制度中存在的偏重医疗、忽视预防和保健问题进行纠正。此后，日本政府又分别在2002年、2006年、2009年对保健法、医疗保险等进行多次修改和改革。在医疗救助方面，为进一步提高救助资源利用效率，2013年日本政府对1950年修改的《生活保护法》再次进行修订，加大了对救助对象个人资产、健康状况等方面的监督力度，确保政府有限的财政资金能够最大限度地发挥救助作用。

这一时期的医疗救助制度改革以缩减政府公共事业经费投入，提高救助资金使用效率和救助项目的协同性为大方向。医疗救助制度改革中更加重视保健与预防，关注受助者人力资本的恢复与脱贫能力提升，积极倡导自立精神，培养个人适度负担医疗费用的意识。同时，政府大力拓展民间团体及个人参与医疗服务和提供医疗救助资源的渠道，形成了医疗救助多元参与格局。

三、日本医疗救助制度特点

日本医疗救助在构筑贫困群体医疗保障安全网，维护社会公平方面发挥了重要作用。而为了应对财政资金供给不足以及日益严峻的人口老龄化等问题，日本的医疗救助在制度理念、制度设计以及制度实践中不断创新，形成了鲜明的特色。

1.实行积极医疗救助，重视疾病预防与保健

日本的医疗救助秉承积极救助理念，重视受助者人力资本恢复和能力提升，强调疾病预防保健等“上游干预”措施，最大限度地促进受助者自立，其目标是使受助者经由救助阶段缓冲而自立自强，最终融入社会。日本《生活保护法》第1条明确规定国家有义务保障所有贫困国民最低限度的生活，并帮助其自立自强。1950年日本对《生活保护法》进行重修后，则进一步强化了国家帮助受助者自立的目标。医疗救助不再局限于救治本身，而是从侧重提供直接救治转变为侧重通过对贫困弱势群体提供医疗救治服务和保障而使其自立。

为实现这一目的，日本在医疗救助中，一方面是增加了对接受医疗救治家庭和个人进行定期访问和指导的规定。〔5〕这一举措的目的是评估受助者的康复状况和发展能力，以便培养和激发受助者的才能，促使其尽快成为社会的合格一员，早日重返“国民皆保险”体系。另一方面是通过实施“上游干预”措施加强医疗救助与医疗保障体系中保健和疾病预防措施的联系，提高整个公共卫生系统疾病防控能力。如日本认为，中年期的健康状况会对老年健康产生重要影响。为此，政府规定，40岁～74岁的投保者每年必须做与生活习惯病相关的体检。通过体检结果甄别出发病高危人群，作为重点保健对象，保健师、营养师等将对其生活习惯进行积极干预，对其生活习惯（运动、饮食）做详细的改善指导、跟踪随访，6个月后复查。〔6〕又如日本利用2006年对护理保险制度进行修订的时机，开始建立预防疾病的护理体系，积极推行即使不利用护理保险服务也可以健康生活的措施。〔7〕日本通过保健预防与医疗救助措施的上下游联动，降低了国民疾病发生的风险，减少了医疗费投入，同时也使医疗救助这道最后的安全网更为牢固。

2.医疗保障体系内嵌的多道健康保障防线减轻了医疗救助压力

目前日本政府为国民构建了包含健康保险、共济组合、船员保险、国民健康保险以及后期高龄者医疗保险制度等在内的多层次公共医疗保障网络。而且，为预防国民家庭因灾难性家庭医疗支出导致贫困，1973年日本政府创设了高额疗养费制度。〔8〕高额疗养费制度创立之初，只是覆盖了一部分弱势群体，但从1984年开始覆盖了所有人群；该制度采取自付封顶补偿模式，即实行个人自付费用封顶，而非保险补偿额度封顶。高额疗养费制度是在医疗保障体系中为防止低收入群体因病致贫、返贫设置的第一道防线。

同时，基于老龄化形势日益严峻，老年人极易因病致贫的社会现实，日本通过实施一系列老年人医疗保健政策实现公共医疗资源向弱势群体倾斜。1973年日本根据《老人福利法》开始对70岁以上老年人实行免费医疗制度；20世纪80年代，又建立了老年人保健制度来应对老龄化；为解决老年人长期住院医疗费用比较大的问题，日本把护理和康复从医疗中分离出来，建立介护保险制度；为维持和提高老年人医疗及护理质量，2008年日本建立了对75岁以上老年人及65岁以上残疾或卧床老年人进行医疗支援的“后期高龄者医疗费制度”；〔9〕等等。总体看，日本医疗保障体系内嵌多道健康保障防线，形成了一个覆盖全民且向贫困弱势群体倾斜的严密医疗保障网。置于这张网的庇护之下，贫困弱势群体可以享有较为全面的医疗保障，因病致贫、返贫风险显著降低，而这也在客观上减轻了医疗救助压力。这其实也是与其他发达国家相比，日本医疗救助人数相对较少的主要原因。

3.广泛动员社会各方力量，实现医疗救助多元参与

日本医疗救助坚持以政府为主导，注重发挥各级政府在救助资金供给方面的作用。与此同时，日本医疗救助中还十分重视发挥各种社会组织在医疗救助资源和服务传递中的作用。民生委员会、共同募金会和红十字会等社会组织在日本的医疗救助中发挥着重要作用。其中，日本民生委员会是协助政府实施和管理医疗救助的非政府组织。民生委员会最早出现于20世纪初，1950年日本政府颁布新《生活保护法》后，民生委员会成为国家救助制度的法定协助单位，在掌握居民的切实需求、为受助者自立提供必要的援助及协助社会福祉事务所开展相关行政工作等方面发挥着难以替代的作用。日本共同募金会是长期进行募集和发放社会救助资金的民间组织，目前已在都、道、府、县设立36个分支共同募金会，每年基于地域福利活动计划形成当年的募捐目标额，并分别在各自的地域内进行募捐活动。日本红十字会是负责医疗救助实施的社会主体之一，通过联合地域志愿者和有关机构，开展红十字医院日常工作、突发公共卫生事件救助、灾害救助以及血液事业等各种社会福祉事业，为需要社会支援的受助者提供紧急医疗等多种社会支持。日本政府通过广泛的社会动员，实现了医疗救助的多元参与，构建了完善的医疗救助资源传递系统，这不但极大减轻了日本政府医疗救助的压力和负担，而且更加有效、更加全面地满足了贫困者的医疗救助需求。

4.重视发挥商业保险对公共医疗体系的减压作用

日本医疗保障体系是由社会医疗保险、医疗救助和商业健康保险等组成的多元保障模式。毫无疑问，在“国民皆保险”的社会保障制度下，社会医疗保险为保障日本国民乃至合法滞留外国人的健康设置了一道牢固的安全网；医疗救助则为运用自有资产和能力仍不能维持基本生活及自身健康的家庭和个人构筑了最后的防线。然而，人口老龄化以及经济增速放缓等因素使得日本社会医疗保险费用激增，财政支出不堪重负，社会医疗保险的可持续亦受到威胁。为此，日本政府也十分重视发展商业健康保险，利用商业保险的市场运作分散保障基金的赔付风险，提高保险资金的运作效率，以此减轻公共医疗体系财政压力。

日本政府采取一系列措施鼓励商业健康保险发展。消费者购买商业保险所支出的保费都有一定额度的免税扣除。企业为员工购买的医疗保险在一定条件下可全额作为亏损处理。日本政府还通过对部分或全部责任准备金免税等方式为保险公司提供税收优惠。目前日本商业健康保险和公共保险相互补充，商业健康保险的保险范围与政府主导的公共保险的范围类似，覆盖住院、手术以及意外损伤等内容。如日本著名商业健康保险公司——日本生命保险公司经营入院综合保险、癌症医疗保险、特定损伤保险三种保险项目，其保险范围涵盖了为住院、外来手术等准备的保险，为癌症住院、手术等准备的保险和为治疗因意外事故引起的骨折、关节脱臼、腱断裂而准备的保险。日本商业健康保险的发展一定程度上缓解了公共医疗体系的压力，且形成了政府、市场、社会和个人责任共担的国民医疗保障系统，强化了医疗保障体系功能。

四、对中国的启示

1.完善医疗保障制度要坚持立法先行

日本之所以能在世界上较早地建立完备的医疗救助制度，一项重要经验是始终坚持立法先行原则，以此保障医疗救助制度的规范性和强制性。无论是二战前效仿西方国家进行的国家性救助，还是战后建立的涵盖医疗救助的社会救助制度，都是在充分论证基础上制定了相关法律，再根据法律作出相应的制度安排。医疗救助制度的完善也是通过《生活保护法》等相关法律的修订实现的。日本医疗救助制度发展史其实就是一部医疗救助的立法史。

与之相比，中国医疗救助乃至社会救助领域的立法还相当滞后。虽然《中华人民共和国社会救助法》2008年就已经提上立法日程，2013年还被列入立法计划，但时至今日，这部法律还没有真正颁布与实施。医疗救助领域的立法更是处于空白状态。中国现行社会救助制度建设的依据主要来源于国务院或民政部颁布的各项行政法规和规范性文件，其规范性不强，强制性不足，制度理念不明晰，各个专项救助制度的衔接不够紧密。为此，中国应尽快实施社会救助法，抓紧时间制定医疗救助、教育救助等各专项救助法律法规，以社会救助法为基础构建完备的社会救助法律系统，使社会救助真正成为一个统一规范，各个环节有法可依，且以法律的强制性保障其贯彻实施的制度体系。

2.实现由生存型救助向发展型救助转变

日本医疗救助中蕴含着发展型救助理念，采取的是一种积极救助模式。如上文所述，1950年日本政府修订《生活保护法》之后，规定国家除了为贫困人口提供基本医疗保障之外，还应当帮助救助对象实现自立，通过对其财产和能力的评估来制订与之相匹配的脱贫计划。〔10〕积极救助理念摆脱了传统救助方式造成的消极影响，通过对救助对象进行教育、技能培训等人力资本投资方式提高了贫困人口自主脱离医疗困境和贫困的能力。同时，积极救助理念注重预防与保健，通过定期体检等方式及时发现潜在疾病风险，减少了疾病发生率。

长期以来，中国的医疗救助囿于生存型救助，忽视救助对象的人力资本投入和能力建设。中国可以借鉴日本的积极救助理念，在实施医疗救助后对受助者的身体恢复状况和就业潜力进行评估，通过对个人能力和支持系统分析制订不同的发展计划，加强救助对象再社会化的技能培训，帮助受助者早日融入社会主流。不仅如此，建议将医疗救助的关口前移，探索事前救助方式，增强国民疾病防范与保健的意识和措施。要以基层社区卫生服务为依托，扩大医疗救助范围，将预防、门诊治疗、康复治疗等基本卫生保健服务和长期照护服务等纳入医疗救助服务范围，从而降低国民疾病发生风险，提高贫困群体风险抵御能力。

3.公共医疗资源要向贫困弱势群体倾斜

日本在“全民皆保险”国策下实现了国民社会保险的全覆盖，并且在政府主导下构建了多层次的医疗保障体系，形成了严密的国民健康医疗保障网络。不仅如此，日本政府在医疗保障体系建设中，还十分重视社会各阶层医疗资源享有的可及性与公平性，通过建立高额疗养费制度、高龄老年医疗制度以及对不同群体提供差异化补贴等方式，实现公共医疗资源向贫困弱势群体的传递，防止低收入国民陷入因病致贫或因病返贫的境地。

与日本相比，目前中国的医疗保障体系还存在诸多不完善之处。虽然中国城乡医疗保障体系已基本形成，统一的医疗保险管理系统也已建立，但是中国医疗保险的覆盖范围和保障水平有限，城市内部以及城乡之间不同群体享有的医疗水平差距较大，医疗保险的公平性和可及性亟待增强。有鉴于此，中国要进一步健全多层次医疗保障体系，完善基本医疗保险，大力发展各种类型商业健康保险，推动基本医疗保险和商业健康保险有效衔接，夯实医疗保障体系。在此基础上，要不断提高不同群体享有医疗保障的公平性，缩小城镇居民、城镇职工以及农民之间医疗保险待遇水平的差距。在健全医疗保障体系过程中做好医疗资源向低收入群体倾斜工作。要根据经济发展水平适度提高贫困群体参保缴费补贴和医疗报销比例，尤其是要完善大病医疗救助，积极探索以收入分层的方式建立大病保险补偿方案，和针对老年群体的医疗照护与救助制度，为贫困阶层构筑牢固的医疗保障安全网。

4.激发社会主体活力，实现医疗救助多元参与

日本医疗救助中政府与民间团体、企业及个人等社会力量通力合作，共同为贫困群体提供医疗救助。社会力量的参与减轻了政府的财政压力，也提高了医疗救助资源供给的多样性与可及性。然而迄今为止，中国医疗救助资源传递系统仍不完善，医疗救助主要依靠各级政府组织实施，非政府组织在传递救助资源方面发挥的作用比较有限。为此，在医疗救助实施过程中，要健全医疗救助资源传递系统，提高社会组织、商业组织以及志愿者等社会力量的参与程度，形成医疗救助合力。社会互助精神是各种社会组织充分发育并不断发展壮大的重要社会基础，因而要从满足人民美好生活需要、实现全面小康社会的高度，在社会成员中大力加强社会互助精神培养。要进一步拓展社会组织介入医疗救助的空间，为社会组织自主发挥作用创造条件。要持续落实税收优惠政策，激励企业和社会公众向医疗救助机构捐赠。要加强对志愿服务活动的协调和管理，广泛动员社会工作者在能力提升和心理疏导等方面为受助者提供专业化服务。通过激发社会组织、企业以及个人参与社会救助的积极性，共同为受助者提供全方位和专业化的服务与保障。■