通督调神针刺法对血管性认知障碍病人血Hcy、hs-CRP的影响

朱新汉，吴玫玫，戴军龙，朱荣华，窦正川，王金玲，施 寅，张道宗

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指因显性或非显性脑血管病(脑出血、脑梗死、脑白质病变等)及其危险因素(高血压、高脂血症、心脏病和糖尿病等)导致的一组从轻度认知损害到血管性痴呆的综合征[1]。若未及时采取有效治疗，随着疾病进展，可给病人生活质量带来严重影响，同时增加其家庭及社会负担。通督调神针刺法对VCI治疗明确有效[2]，通督调神针刺疗法是由张道宗教授在多年的针灸临床实践中总结出的，安徽中医药大学第二附属医院已对通督调神针刺法治疗VCI做了大量的临床及基础研究工作[3-7]。本研究旨在观察通督调神针刺法对VCI病人血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏-C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平的影响，从而为通督调神针刺法防治VCI提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月—2019年12月铜陵市中医医院收治的120例VCI病人，按治疗方案不同分为通督调神针刺组与认知康复训练组，每组60例。病人及家属均知晓本次研究目的，并自愿参与，本研究已获得医院伦理委员会审批。病人均正常服用基础药物，包括降压、调脂、脑血管病二级预防用药等。两组性别、年龄、病程及文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准(研究用)》[8]。

1.2.2 西医诊断标准 参照国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《2016中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[1]。

1.3 方法

1.3.1 通督调神针刺组 选择一次性无菌针灸针(厂家：苏州医疗用品厂有限公司；规格：0.30 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm)；取穴：大椎、风府、百会、上星、神庭、印堂、水沟、四神聪；协助病人采取坐位，严格无菌操作，同时常规消毒穴位，运用补虚泻实法，所有穴位在针刺得气后留针40 min，留针期间行针1次。1次/日，5次/周，5周为1个疗程，连续治疗1个疗程。

1.3.2 认知康复训练组 选择认知功能简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估病人认知能力，根据不同的认知受损领域选择针对性干预。所有病人均由治疗师利用卡片法、实物操作法、电脑软件实施一对一训练，并严格遵照由易到难、由局部到整体的原则。1次/日，时间控制在30 min，5次/周，5周为1个疗程，连续治疗1个疗程。康复训练方式，①选择作业治疗方式练习病人注意力及半侧空间失认。②选择日期和地点练习方式训练病人对地点、时间的定向力。③通过画图、拼凑图片方式训练病人结构性失用及半侧空间失认。④记忆训练。图片法：首先展示一定数量的图片，嘱咐病人记住其名称及内容，数分钟后让病人对图片信息进行回忆。日常生活：为病人制定规律性的生活，使其主动遵守时间。同时融合视、听、触、嗅等多种感觉，如电视放映结束后，回忆放映内容；早餐结束后，回忆所吃的东西等。⑤选择数字游戏或作业来训练病人计算能力。⑥综合分析能力。选择数字排列、物品分类、预算训练及假设问题处理的方式，并将其训练融入日常生活之中。⑦语言及交流障碍练习。全面掌握病人语言及交流障碍的类型及具体状况，随后给予针对性练习。

1.4 观察指标

1.4.1 MMSE评分 所有病人均于治疗前、治疗5周结束后通过MMSE量表评定病人认知功能。包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间，共30项题目，每项回答正确计1分，回答错误或回答不知道计0分，量表总分范围为0～30分。正常：文盲≥17分，小学≥20分，中学及以上≥24分。

1.4.2 血同型半胱氨酸(Hcy)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP) 所有入选病人均于治疗前、治疗5周结束后行血Hcy、hs-CRP检测。Hcy测定：于清晨空腹抽取病人肘静脉血2 mL，置促凝管中，由本院检验科检测，采用日本株式会社日立高新技术HITACHI全自动生化分析仪及其配套Hcy检测试剂盒(酶法)测定血清Hcy(正常值0～15 μmol/L)。hs-CRP测定：于清晨空腹抽取病人肘静脉血2 mL，置于EDTAK2抗凝管中，送由本院检验科检测，采用南京基蛋生物科技有限公司Getein 1100荧光免疫定量分析仪及配套全程C反应蛋白检测试剂盒(干式免疫荧光定量法)测定hs-CRP(正常参考值0～8 mg/L)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析(Fisher检验)；定性资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前及治疗后两组血Hcy、hs-CRP水平及MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血Hcy、hs-CRP水平均较治疗前降低，MMSE评分均较治疗前升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血Hcy、hs-CRP水平及MMSE评分比较 (x±s)

3 讨 论

本研究结果显示，通督调神针刺法可明显提高VCI病人MMSE积分，同既往研究结果一致[3，6，9]；通督调神针刺法治疗后，VCI病人Hcy水平、hs-CRP水平明显降低。

督脉乃奇经八脉之一，起于小腹内胞宫，出于会阴，沿着脊柱正中上行直至风府穴，最后进入脑部。《难经》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也。”《素问·骨空论篇第六十》：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑”。从督脉的循行路径可见督脉既属于脑又入络于脑，督脉与人的脑部、脊髓关系十分密切。另外，手足六条阳经均经过大椎穴后与督脉相通，督脉乃“阳脉之海”，总督六阳经，调节全身阳经经气。VCI属中医学“痴呆”范畴，痴呆是以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主症的一种神志异常疾患，有轻重之分。病性以虚为本，以实为标。基本病机是髓海不足，神机失用[10]。脑为髓海，元神之府，神机之用，一旦髓海失充，则脑失所养，导致髓减脑消，神机失用，而发为痴呆。而督脉与脑部、脊髓关系密切，又总督六阳经，调节全身阳经经气，若督脉经气充足可保证脑髓充盛，神志清楚；反之督脉经气不足可使脑髓失充，无法益脑养神。因此，张道宗教授根据督脉的循行关系提出：针刺督脉经腧穴可达到通督调神、健脑补髓的功效。针刺督脉可健脑补髓调神，故而痴呆可治。

Hcy是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，Hcy与VCI的关系既往国内外学者研究较多[11-14]，血Hcy是VCI的直接重要危险因素，其水平与VCI的严重程度呈正相关。血Hcy可能通过以下两大机制引起VCI[15]，①神经毒性作用：Hcy激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，导致细胞代谢紊乱及功能异常，增加神经元对兴奋性毒性的敏感性，促进Aβ的折叠、沉积，加重对Aβ的神经毒性损伤等。②血管作用：Hcy损伤血管内皮，促进脑动脉粥样硬化发生，导致脑梗死和脑白质病变等。Hcy水平升高后可导致认知功能受损。

hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，是重要的炎症反应标志物。其水平升高后可刺激补体系统，从而出现较多炎症介质及氧自由基，直接造成血管内皮受损或者血管痉挛等现象，很多研究表明VCI与动脉粥样硬化均属于低水平的慢性炎症过程，因此，证明hs-CRP是VCI发生的独立危险因素，与认知障碍程度呈正相关[12-14，16]。

认知康复训练治疗VCI有循证医学的证据支持[17]，可改善VCI病人的记忆力、注意力、语言能力及视空间力等[18]。本研究结果显示，通督调神针刺法治疗VCI与认知康复训练疗效相当，均能明显提高VCI病人MMSE积分，降低血Hcy、hs-CRP水平，为通督调神针刺法有效防治VCI提供了新的客观依据。