针刺运动疗法对老年脑卒中病人手功能障碍康复的影响

严 文，庄 珣，慕容嘉颖，刘广添，何婉雯，王俊辉，崔淑仪

脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，是老年人常见病之一。运动功能障碍是老年脑卒中最常见的后遗症，其中手功能障碍更常见[1]。研究显示，约80%的老年脑卒中病人有上肢和手功能障碍，只有约12%的病人手部功能恢复。老年脑卒中后手功能障碍严重影响了病人的生活质量和社会活动，增加了家庭与社会的负担，因此，老年脑卒中后手功能的康复治疗日益受到重视[2]。针刺运动疗法主要以针刺与运动疗法两个要素组成，采用远端循经取穴，在针刺的同时患部进行针对性的运动治疗，以达到治疗的目的。等速测试系统通过提供高精度和可重复性的数据来评估肌肉功能，可客观地评估肌肉肌力的功能情况。本研究旨在观察针刺运动疗法对老年脑卒中手功能障碍病人的康复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2019年1月—2019年12月住院的老年脑卒中手功能障碍病人60例。均符合第四次全国脑血管病学术会议中华医学会发布的《各类脑血管疾病诊断要点》，经头颅CT或磁共振(MRI)诊断为初发脑卒中。按照随机数字表法分为试验组与对照组，每组30例。试验组，男16例，女14例；年龄63～68(65.56±3.13)岁；左、右手功能障碍各15例；病程2～11(5.07±2.83)周。对照组，男18例，女12例；年龄62～67(66.15±2.91)岁；左、右手功能障碍各15例；病程3～12(4.81±2.12)周。两组年龄、手功能障碍的分布(左或右)及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，病人知情并签署同意书，同意配合临床治疗观察。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次发病且病情稳定，病程2～12周，发病后存在手功能障碍；②年龄60～70岁；③简易精神状态检查测试分数≤24分；④患侧上肢的Brunnstrom分级为Ⅳ级或以上；⑤无认知、视觉、听觉功能障碍，能配合治疗；⑥病人及家属对治疗知情同意并签署知情同意书[3-5]。排除标准：①由颅内肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等引起的脑功能障碍者；②心、肺、肝、肾等脏器合并重大疾病者；③存在严重的言语、视力、听力障碍者；④严重认知障碍或精神疾病，不能配合者[6]。脱落标准：①因其他原因不能坚持治疗，依从性低者；②入组期间接受其他治疗者；③产生不良反应而终止试验者[7]。

1.3 方法 对照组行常规针刺治疗。取穴肩三针、合谷、后溪、中渚及头皮针。肩三针用提插捻转相结合，以针刺部位有强烈酸胀感并从肩向手部方向放射为度，合谷、后溪相互透刺，中渚采取与皮肤呈30°向上斜刺法，用提插捻转行针，针刺部位有强烈的酸胀感并向手部放射为度，留针30 min，每10 min行针1次，30 min后出针。头皮针取穴以头颅健侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、脑三针(左右脑空、脑户)为主。头穴进针时针身和头皮呈15°，快速刺入帽状腱膜下层，之后沿头穴推进17～40 mm，行捻转补泻法，频率为200次/min，每次1 min，留针60 min，每10 min行针1次，每日1次。

试验组行针刺运动疗法。常规针刺治疗30 min后，拔去肩三针、合谷、后溪、中渚留针，保留头皮针，留针30 min，每10 min行针1次，留针期间病人进行患手手功能训练，如抓握木棍插板、拧毛巾、拼图等作业活动，按摩病人腕关节屈伸肌群与手掌背双侧肌肉，并对痛点予以按压刺激，每日1次。

两组均以7 d为1疗程，治疗 2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 肌力测试[8]

1.4.1.1 测试装置 等速肌力测试选用德国D.&R.Ferstl Gmbrl公司生产的IsoMed2000等速肌力测试系统，测试前录入受试者信息，取腕关节测试坐位模式，安装并固定适配器，调整关节对位，测试椅坐垫倾斜15°，靠背倾斜角度为90°，背靠向前移10 cm，躯干用固定带固定于测试椅上。测力计预置位置为倾斜角度(tilt angle)：0°，旋转角度(rotation)：130.0°，高度(height)：23.5 cm，旋转臂角度(swivel arm)：37.5°，腕关节适配器预置刻度为8～10 cm，适配器阻力垫固定在测试侧前臂处。

1.4.1.2 测试肌力 预设测试角度范围为-40°～+45°，选用腕部屈伸肌群等速向心肌力测试模式，测试预设速度定为30°/s，治疗前后，先嘱受试者在亚极量屈伸10次，在熟悉腕关节活动安全范围及等速肌力输出方式后，休息1 min，腕关节再以极量进行屈伸运动，重复测量10次，测试顺序严格依照先患侧后健侧。观察治疗前后患侧手腕部屈伸肌群峰值力矩(PT)、平均功率(AP)。

1.4.2 Fugl-Meyer运动功能评估表(Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA)上肢远端部分评分[9]包括腕稳定性、腕和手的运动功能共12项，满分24分。

1.4.3 Barthel指数评定量表(BI)[10]评分 BI总分为100分，得分越高，表示病人的自理能力越好，依赖性越小；60分以上者基本能完成基本生活活动能力，41～59分为中度残疾，需要帮助才能完成基本生活活动能力，21～40分为重度残疾，需要很大帮助，日常生活明显依赖；20分以下为完全残疾，完全需要帮助，完全依赖。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据处理。定量资料采用t检验；定性资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手屈伸肌肌力比较 治疗前，两组PT、AP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PT、AP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。说明试验组手屈伸肌等速肌力功能恢复优于对照组。

表1 两组手屈肌肌群等速肌力比较(x±s)

表2 两组手伸肌肌群等速肌力比较 (x±s)

2.2 两组FMA、BI评分比较 治疗前，两组FMA、BI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FMA、BI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。说明试验组手运动功能恢复优于对照组。

表3 两组FMA、BI评分比较(x±s) 单位：分

3 讨 论

老年脑卒中致残率高，多数老年脑卒中病人遗留上肢及手部的功能障碍。病人常因肌力下降和肌肉张力异常而导致肢体运动功能下降，多有手部肿胀、疼痛、抓握困难以及感觉减退等问题。在中医学范畴内，脑卒中属于“中风”，中医学认为该病发病后引起的运动功能障碍是由于“中风”后人体气血运行失调，筋脉失荣，气滞血瘀，引起关节肿胀僵硬，出现肌肉的痉挛萎缩，活动不利，导致手功能障碍[11]。在传统康复技术基础上，针刺疗法治疗老年脑卒中病人手功能不全一直受到广大病人的接受和认可。随着针刺疗法的不断创新和变化，腧穴配伍方面不断地改善和优化，发展到针刺运动疗法。本研究通过头部针刺疗法与偏瘫肢体运动疗法同步结合治疗老年脑卒中后手功能障碍，取得较好效果。

在中医学中，头部是集脏腑、经络的气血汇聚于一整体，头部顶、额、颞三区的诸穴贯穿督脉、足少阳、足太阳3条阳经，此三条阳经纵贯全身，可刺激并调通阳气。通过针刺头部诸穴可以刺激到经络疏通，有助于活血化瘀，调节增强阳气。本研究针对老年脑卒中病人手功能不全，针刺取穴以头部穴位为主，贯穿三条阳经，促进全身阳气气血运行，濡养静脉，刺激肢体肌力[12-15]。同时，大脑皮质的功能在头皮区域有着相对应的功能分区，根据病人手功能不全问题，大脑皮层中央前回与顶颞前斜线是运动中枢区域，顶颞后斜线是感觉功能区，选择于运动与感觉功能区进行针刺，刺激病灶区域，激活和重塑大脑功能。针刺行针感辐射到手部后，指导病人患侧手进行手功能作业项目，如拔插木棍、拧毛巾、拼图等主动运动。针刺运动疗法是在远端配伍针刺的基础上结合患部的主动运动，以“动静结合”为主，目的在于疏通经络，运行气血，调节阴阳，激活患部的运动功能[16-20]。

本研究结果显示，治疗前，两组FMA、BI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FMA、BI评分均改善(P<0.05)，且试验组改善程度大于对照组(P<0.05)。表明针刺运动疗法能有效改善老年脑卒中病人的手功能障碍。针对老年脑卒中病人手功能不全，针刺后，结合行针得气，同时让病人进行屈伸腕关节与手掌关节活动的作业项目，刺激手腕部，改善局部微循环，缓解肌肉痉挛，疏筋止痛。通过主动运动松解手部关节肌腱的粘连，改善胶原组织的紧张度与延展性，有效缓减肌肉失用性萎缩，逐步提高动作的操作速度和手眼协调性，提高上肢肌力，改善关节活动的主动性和稳定性，协调复杂的动作[21-25]。

在动态条件下进行肌力测试是评估运动功能特别是上肢运动功能的重要方法，肌力评估是脑卒中偏瘫病人康复的重要组成部分。在康复过程中，准确的肌力评估对训练目标和训练计划的制定具有重要意义。等速肌力测试训练技术(简称等速肌力技术)是一种通过阻力控制肢体运动速度，测量病人活动肢体肌力的专业机电装置，等速运动技术是一种具有高度灵敏性、安全性、可靠性，可有效地检测肌肉运动功能异常的肌力测试方法之一，可为肌肉功能的评价和训练提供准确、客观的定量数据，等速技术具有提供与肌肉实际收缩力相匹配的顺应性阻力和运动肢体重力补偿的特点，在偏瘫肢体肌力相对较弱时也可以进行等速技术[26]。本研究中，两组治疗前等速肌力指标PT、AP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组PT、AP均增加(P<0.05)，且试验组PT、AP增加程度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。可认为试验组肌力改善程度优于对照组，提示针刺运动疗法有利于提高老年脑卒中偏瘫病人的手腕部屈伸肌群肌力，改善手功能运动障碍。以往评价老年脑卒中手功能障碍病人的疗效主要运用FMA、BI等，疗效评价的结果主要针对病人的运动与感觉整体功能，评价结果受病人的个人感受、认知水平和情绪心理等因素影响，同时也受评价者的主观意识影响。使用等速肌力测试技术评价针刺运动疗法对老年脑卒中手功能障碍病人的康复效果，具有客观性强、准确、定量的特点，同时也可直观地评价肌力。

本研究局限性：采用多种康复干预方法，由于样本量小，没有对各种训练效果进行分组和分层比较；研究中还存在一些混杂因素，如病人的文化程度、个人和家庭的社会背景，这两个因素对康复干预效果的影响不同，需要进一步的研究和分析。

综上所述，针刺运动疗法能增强老年脑卒中病人手腕部屈伸肌群肌力，提高手运动功能。