急性冠脉综合征病人aVL导联T波倒置预测左前降支中段病变的临床意义

郑晓斌，王瑞英，路申潞，熊 上

心电图是预测冠状动脉病变严重程度并指导急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)治疗的早期检查方法之一。T波代表心室肌复极过程，反映心脏电活动T向量环在额面与横面导联的二次投影。aVL导联方向在解剖方位上与左前降支中段走形近乎垂直，T波向量改变在aVL导联上的投影最小。因此，出现最小改变的aVL导联缺血倒置T波可能预示着左前降支中段病变更加明显[1]。近年来，对aVL导联的研究多集中在ST段上[2-4]，而对aVL导联T波变化研究很少[5-6]。本研究旨在探讨ACS病人中aVL导联T波倒置与左前降支中段病变的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2019年3月—2019年9月我院急诊或择期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS病人241例，包括不稳定型心绞痛(UAP)128例及急性心肌梗死(AMI)113例，AMI分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。排除标准：①其他心脏及脏器疾病，如心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心脏病、变异性心绞痛、心脏瓣膜中度以上狭窄与关闭不全、脑卒中及肺栓塞；②心电图提示心脏正常除极顺序改变或传导障碍，正在服用Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物，束支、分支及非特异性室内阻滞，心室预激，全程起搏器节律或室性节律而未记录到室上性激动心室波形；③入院后因个人原因或24 h内死亡未完成心脏彩超者。

1.2 临床资料收集 收集病人一般资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、心血管疾病家族史、高血压病、糖尿病等病史；心脏彩超结果包括左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左房容积(left atrial volume，LA)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 分组 选取病人冠状动脉造影术前心绞痛发作时心电图，若住院期间无症状发作，则选择距发病时间最接近的术前心电图。按心电图aVL导联T波形态分为T波倒置组(95例)与T波非倒置组(146例)；若常规12导联(aVR导联除外)T波倒置只存在于aVL导联中(不考虑各导联ST段变化)则称为单独aVL导联T波倒置。

1.4 冠状动脉造影及结果评估 经桡动脉或股动脉途径，采用多功能造影导管多体位投射，由两位以上具有冠状动脉介入职称的专家评估血管狭窄情况。记录左主干、左前降支近段、左前降支中段、左前降支远段、右冠状动脉近段、右冠状动脉中段及远段、回旋支近段、回旋支中段及远段、第一对角支、第二对角支、钝缘支、后降支等各冠状动脉狭窄病变程度。左前降支中段为：冠状动脉造影右前斜位投射下，左前降支自第一间隔支发出至左前降支动脉转角处中间的冠状动脉部分，有意义病变指冠状动脉狭窄程度≥50%。

1.5 统计学处理 采用IBM SPSS 22.0统计软件进行数据处理和分析。定量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。定性资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。aVL导联T波倒置组与T波非倒置组各冠状动脉狭窄程度以中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以aVL导联T波倒置为因变量，以临床资料和各冠状动脉狭窄程度为自变量行多元Logistic回归分析。差异性分析采用McNemar检验，计算aVL导联T波倒置、单独aVL导联T波倒置分别预测AMI与UAP病人左前降支中段狭窄程度≥50%的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，行对应的Kappa检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 aVL导联T波倒置组与T波非倒置组比较，年龄、吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、心血管病家族史及狭窄血管支数、左主干病变、LVEDV、LA、LVEF、QRS时限比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T波倒置组男性、UAP比例较T波非倒置组低，而NSTEMI比例较T波非倒置组高、QTc时限较T波非倒置组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 aVL导联T波倒置组与T波非倒置组临床资料比较

2.2 两组心电图及冠状动脉造影结果比较 T波倒置组较T波非倒置组左前降支中段狭窄程度更高(P<0.01)，左前降支近段狭窄程度更低(P<0.01)，余冠状动脉狭窄程度两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。Logistic回归分析结果显示，左前降支中段狭窄为aVL导联T波倒置的独立危险因素[OR=1.028，95%CI(1.019，1.036)，P<0.01]。

表2 T波倒置组与T波非倒置组各冠状动脉狭窄程度比较[M(Q1，Q3)] 单位：%

2.3 心电图预测左前降支中段狭窄程度≥50%与冠状动脉造影的一致性检验 113例AMI病人中，冠状动脉造影证实的左前降支中段狭窄程度≥50%共57例，其中42例存在aVL导联T波倒置，aVL导联T波倒置预测AMI病人左前降支中段狭窄程度≥50%的敏感性为73.68%[95%CI(60.09%，84.06%)]，特异性为82.14%[95%CI(69.15%，90.66%)]，阳性预测值为80.77%[95%CI(67.03%，89.92%)]，阴性预测值为75.41%[95%CI(62.44%，85.15%)]，aVL导联T波倒置预测左前降支中段狭窄程度≥50%与冠状动脉造影具有中等程度一致性(Kappa=0.558，P<0.01)。aVL导联T波倒置、单独aVL导联T波倒置在UAP病人及单独aVL导联T波倒置在AMI病人中预测左前降支中段狭窄程度≥50%与冠状动脉造影诊断结果一致性较差，但均显示出较高的特异性。详见表3、表4。

表3 UAP病人aVL导联T波倒置在左前降支中段有意义狭窄中的检出情况

表4 AMI病人aVL导联T波倒置在左前降支中段有意义狭窄中的检出情况

3 讨 论

心电图作为一项简单、非侵入的检查在预测ACS闭塞相关动脉方面扮演着重要角色，aVL导联ST段的临床价值已得到医师认可。急性前壁心肌梗死中，aVL导联ST段偏移的方向能够帮助判断左前降支可能的闭塞位置。在非包绕左前降支类型中，aVL导联ST段抬高说明损伤向量朝向左前上方，提示左前降支近段可能受累。当闭塞部位在心尖包绕左前降支远端时，部分波及的下壁心肌梗死所产生向下的损伤向量往往致使aVL导联ST段压低甚至不偏移，后者可当包绕型左前降支近段闭塞由于广泛前壁与下壁心肌缺血造成的损伤向量相互抵消时出现，此时，下壁与aVL导联ST段均改变甚微，临床医师容易因较少ST段抬高数目而忽略这种更大范围的心肌梗死[7-8]。但是，aVL与下壁导联ST段在心电图上相互影响的镜像综合结果受到多种因素的影响，如心脏在胸腔中的位置、是否存在侧支循环、陈旧梗死心肌以及缺血时间[4]，所以并不能很好地预测急性前壁心肌梗死中左前降支的类型，即包绕或非包绕。同时，ST段改变在下壁心肌梗死诊断中也具有重要意义。有研究指出，aVL导联ST段镜像压低在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段未抬高的情况下是诊断急性下壁心肌梗死早期的唯一心电图线索，并且这种改变不会受右心室、后壁心肌梗死的影响[3]。然而，aVL导联T波的作用很少被强调。

本研究中，aVL导联T波倒置组较T波非倒置组左前降支中段狭窄程度更高，且aVL导联T波倒置是左前降支中段狭窄的独立危险因素，结果与国内部分报道[1，9]结论一致。但aVL导联T波倒置易被忽略，Hassen等[10]一项识别心电图异常改变的前瞻性研究中，4个临床专业共191名医师中只有48名(25.1%)识别出单独aVL导联T波倒置现象；随后在其另一项研究中指出，当排除左心室肥大和束支阻滞后，aVL导联与Ⅰ导联T波倒置预测AMI病人左前降支中段狭窄程度≥50%病变的敏感性为90.1%，特异性为62.5%，阳性预测值为92.4%，阴性预测值为55.6%；单独aVL导联T波倒置预测左前降支中段病变的敏感性为82.2%，特异性为62.5%，阳性预测值为86.0%，阴性预测值为55.6%[6]。也有研究得出单独aVL导联T波倒置对预测AMI病人左前降支中段病变具有较高特异性，为85.4%[5]。本研究中，aVL导联T波倒置预测AMI左前降支中段病变的敏感性为73.68%，特异性为82.14%，阳性预测值为80.77%，阴性预测值为75.41%，且与冠状动脉造影具有中等程度一致性。单独aVL导联T波倒置预测左前降支中段病变价值同既往研究一致，在AMI及UAP中均表现出较高的特异性，但与冠状动脉造影一致性较差(P>0.05)。不同研究结果存在差异可能与入选人群中3支血管病变比例和aVL导联T波倒置的诊断标准不同有关[5]。

值得探究的是，aVL导联T波倒置可在特定左前降支中段闭塞或作为下壁心肌梗死的镜像导联而出现，连续的心电图记录有利于鉴别，前者T波倒置往往随着时间的推移持续存在；而后者随着病情的进展，aVL导联从早期T波倒置演变成伴随ST段压低，最后出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联原发ST段抬高。所以，收集心电图时未严格区分这两种情况是本研究的缺陷，以后需进一步完善临床研究。总之，aVL导联T波倒置对左前降支中段狭窄具有很强的预测作用，应该重视这种特异性的改变。