老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常危险因素的探讨及风险列线图模型的建立

郑 曦，王浩宇，何 莉，何 蔺

冠心病是心内科的常见病和多发病，是指提供心脏供血的冠状动脉由于腔内堵塞造成血管腔狭窄、闭塞，从而影响循环血流，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病，严重者可出现心力衰竭或猝死。目前，冠心病已成为威胁人类公共卫生的重大隐患[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)利用心导管技术，疏通病人冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，大大降低了冠心病病人的死亡率，目前已成为冠心病的首选治疗方法[3]。然而，病人行PCI术治疗后仍有发生心脏不良事件的风险，室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是PCI术后常见的并发症[4]，如未得到及时妥善处理，可导致病人发生室性心动过速、心室颤动，甚至心源性死亡[5]。老年人群随着年龄的增长，免疫力和脏器功能逐渐减弱，PCI术后并发室性心律失常的风险系数更大，一旦发生会给病人和家庭造成巨大的精神和经济损失。为探究老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的危险因素，为临床制定相关预防措施提供科学依据，本研究选取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI术的老年病人186例，使用Logistic回归分析老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的危险因素，并在危险因素基础上建立列线图预测模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI术的老年病人186例，年龄60～82(66.32±4.75)岁。入选标准：①年龄≥60岁；②临床资料完整；③符合冠心病的诊断标准[6]；④符合PCI术指证[7]；⑤有知情同意过程且签署知情同意书。排除标准：①近期行重大手术者；②严重感染者；③有认知功能和沟通障碍者；④严重肝、肾功能不全者；⑤PCI术前合并室性心律失常者；⑥拒绝配合随访者。本研究经医院伦理委员会审批通过。根据心电生理检查以及室性心律失常诊断标准[8]，PCI术后并发室性心律失常47例为室性心律失常组，未并发室性心律失常139例为非室性心律失常组。

1.2 方法 通过医院信息系统(hospital information system，HIS)调取所有纳入的老年冠心病病人的临床资料，并进行回顾性分析，包括性别、年龄、文化程度、体质指数(BMI)、高血脂、高血压、糖尿病、心绞痛史、心肌梗死史、吸烟史、心电图、冠状动脉病变类型、冠状动脉病变支数、心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级、Killip Ⅳ级、发病至PCI时间、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、血钾和C反应蛋白(CRP)等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。定性资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。筛选独立危险因素进入Logistic回归方程，列线图采用R(R 3.5.3)软件包，应用rms程序包，建立列线图预测模型。应用caret程序包进行Bootstrap法做内部验证，采用rms程序包计算一致性指数(C-index)。采用ROCR及rms程序包做ROC 曲线。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、文化程度、BMI、高血脂、高血压、心绞痛史、心肌梗死史、吸烟史、冠状动脉病变类型、cTnI、cTnT、血钾和CRP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而糖尿病、心电图J波、冠状动脉病变支数、TIMI血流分级、Killip Ⅳ级及发病至PCI时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析结果 以并发室性心律失常为因变量，以单因素分析中有统计学意义的6个项目(糖尿病、心电图J波、冠状动脉病变支数、TIMI血流分级、KillipⅣ级和发病至PCI时间)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明：糖尿病、心电图J波、冠状动脉多支病变、TIMI血流分级0级、KillipⅣ级及发病至PCI时间是老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素，均与老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常高度相关。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的列线图风险模型的建立 基于糖尿病、心电图J波、冠状动脉多支病变、TIMI血流分级0级、KillipⅣ级及发病至PCI时间6项老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素，建立预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的列线图模型。详见图1。并对该模型进行验证(见图2)，预测值同实测值基本一致，说明本研究的列线图预测模型具有较好的预测能力。使用Bootstrap内部验证法对该列线图模型进行验证，C-index高达0.816[95%CI(0.787，0.845)]。详见图3。说明本研究列线图模型具有良好的精准度和区分度。

图1 预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常风险的验证

图3 列线图模型预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的ROC曲线

3 讨 论

本研究中病人发生室性心律失常是由于PCI术后闭塞的冠状动脉再通，引起心肌再灌注所致，发生再灌注心律失常的机制包括毒性氧自由基对心肌的作用、细胞内钙超载、炎性细胞激活等[9]。老年人随着年龄的增长，可能并存心脏病等多种慢性病，且肝、肾功能减退影响药物的代谢和排泄，故更容易诱发心律失常[10]。室性心律失常是PCI术后常见的并发症，老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的发生率较高[11-12]，如不及时救治，会引起住院时间延长，甚至威胁生命。据报道，老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的危险因素较多[13]，本研究根据既往研究报道的老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的危险因素，通过分析病人的临床资料，较全面地筛选出老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素。结果显示：糖尿病、心电图J波、冠状动脉多支病变、TIMI血流分级0级、KillipⅣ级及发病至PCI时间是老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素。

本研究中老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的发生率高达25.27%(47/186)，说明行PCI术的老年冠心病病人是发生心律失常的高危人群。老年人群随着年龄的增长，脏器功能和免疫力持续下降，合并慢性疾病种类较多，护理需求较高，更易发生术后并发症[14]。本研究发现，合并糖尿病的老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常概率更大。糖尿病病人长期的血糖波动易引发大血管和微血管病变，且长期服用降糖药物受到不良反应的影响，更易诱发心血管疾病[15]。心电图J波与室性心律失常密切相关，冠心病病人发病期及PCI术后的缺血、缺氧、再灌注等生理过程会引起心肌细胞所处的环境改变，影响钾离子通道，导致复极异常而产生室性心律失常[16]。冠心病多支病变由于血管狭窄部位较多，梗死风险和手术难度较单支病变更大，术后出现并发症的概率也更大。本研究中 TIMI血流分级0级病人的室性心律失常发生率高于TIMI血流分级1级、2级、3级者，0级病人由于血管闭塞无血流灌注易导致心血管不良事件发生，而其他病人则由于血运重建后获得了较好的血流灌注，冠状动脉远端得到充盈而危险性减小[17]。本研究中KillipⅣ级及发病至PCI时间也是老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素，Killip等级越高和发病至PCI时间越长心肌细胞损害越严重，严重者会出现心源性休克、呼吸异常、心肌细胞大量坏死，导致心肌细胞离子通道受到影响，从而更易引起心律失常[18]。

列线图是一种在多因素回归分析基础上同时将多个预测指标整合后再使用带有刻度的线段绘制在同一平面上的图形[19]。本研究的列线图模型在预测操作系统中具有良好的准确性，该图通过构建Logistic多因素回归模型，根据糖尿病、心电图J波、冠状动脉多支病变、TIMI血流分级0级、KillipⅣ级及发病至PCI时间的回归系数大小，为6项危险因素赋分，再将每个危险因素的评分求和得到总评分，以预测老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的发生率[20]。临床人员应及时发现并妥善抢救高危病人，缩短发病至PCI时间，根据病人个体差异性，积极做好老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的预防工作。

综上所述，老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的风险较高，糖尿病、心电图J波、冠状动脉多支病变、TIMI血流分级0级、KillipⅣ级及发病至PCI时间是老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的独立危险因素，相关列线图预测模型的建立能够提高对老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常的诊断效能，对临床制定防治措施具有指导意义。