潜阳育阴颗粒改善高血压早期肾损害指标的临床研究

邹 冲，蒋卫民，张思奇，何 云，徐 洁，武立华，黄 宏，方祝元

根据《中国高血压防治指南》(2018年修订版)[1]，我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势，并随年龄增加而显著增高，高血压也是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾功能不全等严重致死与致残性疾病的最主要危险因素。高血压可引起全身小动脉硬化，在肾脏表现比较明显。根据王海燕的中国慢性肾脏病流行病学调查，18%甚至更高比例的高血压病人最终会出现肾功能不全，肾功能不全也会进一步加重血压的升高[2]。在临床常用的5大类降压药物中，循证医学证据较多的具有降压外肾保护作用的药物有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)两大类，该类药物在血压达标的基础上虽然有改善肾脏损害的作用，但尚不能完全解决肾脏损害，另一方面可能会出现一些副作用或因禁忌证而限制使用，如出现咳嗽等不良反应或重度肾损害的禁忌证。因此，寻找安全有效的联合治疗方案，延缓或控制高血压早期肾损害已经成为国内学者研究的热点。潜阳育阴颗粒是江苏省中医院长期应用于临床以改善高血压相关肾损害的特色院内制剂，由鬼针草、山萸肉、玄参、泽泻、制首乌、川牛膝组成，组方参考六味地黄丸“三补三泻”之法则，“三补”以制首乌、山萸肉、玄参滋补肝肾，“三泻”以鬼针草、川牛膝、泽泻清肝泄热、平肝潜阳。全方滋补而不留邪，降泄而不伤正，补泻相得，相辅相成，肾阴足，肝阳降，失衡之阴阳得以纠正，最终达到标本兼治的效果。

1 资料与方法

1.1 研究目的 以指南推荐的钙通道阻滞剂(CCB)联合ACEI或ARB为基础治疗，探讨江苏省中医院院内特色制剂潜阳育阴颗粒是否具有改善高血压早期肾损害相关指标的作用，为形成中西医结合防治高血压早期肾脏损害的规范化方案提供依据。

1.2 试验设计 采用随机、平行、对照临床试验设计。

1.3 试验对象及治疗方法

1.3.1 病例来源 选取2016年3月—2017年2月在江苏省中医院心内科门诊、住院的高血压人群。

1.3.2 诊断标准 高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南2010年修订版》[3]，高血压的定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。中医证候诊断标准参照2002年国家卫生和计划生育委员会制定的《中药新药临床研究指导原则》[4]。肝火亢盛型，主症：眩晕、头痛、急躁易怒；次症：面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。阴虚阳亢型，主症：眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热；次症：心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。具备主症2项；或主症1项、次症2项以上者，结合舌脉即可纳入所属证型。

1.3.3 纳入标准 年龄35～75岁；符合原发性2级或3级高血压病病人；血压达标；符合中医肝火亢盛证或阴虚阳亢证；肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m2)；自愿参加试验并签署知情同意书。

1.3.4 排除标准 继发性高血压；严重威胁生命的疾病，如急性心肌梗死、脑卒中、心功能Ⅳ级、恶性心律失常；有明确使用ACEI、ARB或CCB制剂禁忌证；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)大于正常值2倍；孕妇和哺乳期妇女；有精神疾病病史或法律上的残疾病人；目前正在参加其他药物的试验。

1.3.5 退出规定 如果试验中受试者发生了某些严重并发症、合并症，研究者根据情况判断是否可以继续开展临床研究；如果病人使用了方案禁止使用的药物，研究者可以将其退出；按照药物临床试验质量管理规范(GCP)的要求，受试者随时可以退出临床试验而不被歧视；研究者尽可能联系退出的受试者，询问退出的原因，督促其进行安全性检查，并记录退出原因。

1.3.6 治疗方法 对照组采用西药标准治疗ACEI或ARB联合CCB方案。试验组在对照组降压治疗方案的基础上联合潜阳育阴颗粒(江苏省中医院制剂室制备，1 g颗粒相当于1.728 g饮片，苏药制字Z20100007)，每次20 g，每日2次，治疗6个月，早晚饭后冲服。ARB可选择氯沙坦100 mg，每日1次；缬沙坦80 mg，每日1次；厄贝沙坦150 mg，每日1次；替米沙坦80 mg，每日1次；坎地沙坦酯8 mg，每日1次。ACEI可选择贝那普利10 mg，每日1次；培哚普利4 mg，每日1次。CCB可选择氨氯地平5 mg，每日1次；非洛地平5 mg，每日1次。

1.4 临床观察指标

1.4.1 人口学资料 包括性别、年龄、身高、体重、腰围等。

1.4.2 一般临床资料 包括病程、病人治疗情况等。

1.4.3 生命体征 包括SBP、DBP、脉搏、静息心率等。

1.4.4 安全性指标 包括肝功能[ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)]、肾功能[尿素(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)]、血脂4项[总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)]、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)水平。

1.4.5 疗效指标 包括尿微量白蛋白(U-mALB)、尿微量白蛋白与肌酐比值(ACR)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子-1(KIM-1)。

1.4.6 观察时点 治疗前、治疗6个月。

1.5 质量控制

1.5.1 培训 临床研究方案及知情同意书等文件获得我院伦理委员会批准(伦理批件号：2016NL-001-02)，主要研究者成立研究小组，负责对研究人员进行培训，培训内容包括研究方案及附属文件、研究流程、知情同意过程，以及药品临床试验管理规范(GCP)等临床研究管理规范，经过培训并通过考核的研究人员开展临床研究。

1.5.2 质量检查 项目负责人委派质量管理员定期对项目入组情况、病历记录情况、发药情况等进行检查，重点检查数据采集的及时性、准确性、规范性和完整性。

1.5.3 检测指标的一致性 U-mALB采用免疫透射比浊法，正常值为小于20 mg/L，尿ACR为随机尿微量白蛋白与肌酐比值，正常值为小于30 mg/g，血清NGAL及血清KIM-1的检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定其浓度，采用杭州联科生物技术股份有限公司生产的试剂盒，按照试剂盒说明书进行测定。

1.5.4 标本处理 在采集受试者实验室检查标本时，专人负责收集进行实验室检查的废弃血清标本，按照时间、受试者随机编码及姓名编号，保存在-70 ℃的冰箱中冻存。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差(x±s)表示，服从正态分布时，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布时，采用非参数检验；定量数据组内比较，采用两配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线情况 共筛选受试者130例，其中符合方案纳入标准者102例，其中试验组51例，对照组51例。如有个别数据缺失，保留样本，基于此数据集继续分析。

2.2 两组人口学特征、一般临床资料及生命体征比较 治疗前，两组人口学资料(年龄、身高、体重、腰围)、病程、生命体征(血压、脉搏、心率等)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组血压、心率、脉搏比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1、表2。

表1 两组人口学资料比较 (x±s)

表2 两组临床资料及生命体征比较 (x±s)

2.3 两组治疗前后生化指标比较 治疗前及治疗后6个月两组生化指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后生化指标比较 (x±s)

2.4 两组治疗前后疗效指标比较 治疗前对照组缺失1例数据；治疗后试验组缺失6例数据，对照组缺失5例数据。两组治疗前U-mALB、ACR、NGAL、KIM-1比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组间基线均衡，具有可比性。治疗6个月后，两组U-mALB、ACR、KIM-1比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组治疗6个月后与治疗前相比，U-mALB降低，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗6个月后U-mALB与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗6个月后NGAL比较，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组治疗前后NGAL比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组治疗前后NGAL比较差异无统计学意义(P>0.05)。KIM-1组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后尿U-mALB、ACR及血清NGAL、KIM-1比较 (x±s)

3 讨 论

高血压是中风、冠心病、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏病的重要危险因素[5]。导致高血压肾病的主要因素包括：交感神经活性(SNA)异常升高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、动脉僵硬、遗传易感性、肾脏水钠代谢障碍等。高血压肾病是继糖尿病肾病之后导致终末期肾病的第二大原因[6]。由于高血压早期肾损害病人的血清肌酐水平可能在正常范围，且没有明显的临床症状，因此，需要通过一些早期肾损害的指标进行诊断，早期干预，延缓或控制疾病的进展。近年来，研究表明一些指标可以提示高血压早期肾脏损害，如U-mALB是临床评估肾小球损伤的敏感生物标志物，也是高血压肾损害的早期预测指标[7-8]。NGAL也被称为Lipocalin-2，是Lipocalin家族的成员，NGAL是一种由中性粒细胞和肾小管上皮细胞损伤时分泌的小分子糖蛋白，NGAL的高表达水平可以预示早期糖尿病肾病的损害[9-10]，因此，NGAL对高血压肾病的诊断和预后评估也有重要意义[11-12]。KIM-1是一种来源于肾近端小管上皮细胞的1型跨膜糖蛋白，在正常肾组织中不表达，KIM-1在肾脏缺血性改变或急性肾损伤时表达[13]。KIM-1可作为近端肾小管病变所致急性肾损伤的早期诊断指标[14]。基于此，本研究通过检测NGAL、KIM-1等指标，可以评估潜阳育阴颗粒能否改善高血压早期肾损伤。

基于近10年对潜阳育阴颗粒治疗高血压早期肾损害的基础和临床研究[15-17]，实验数据表明该药能改善高血压肾损害的U-mALB、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等指标。另外，其他临床研究表明，潜阳育阴颗粒可以降低血压并改善阴虚阳亢型高血压的炎症反应，改善早期肾损害指标。本研究通过对102例受试人群的基线分析，结果显示，两组人口学特点、生命体征、生化指标，尿U-mALB、ACR及血清NGAL、KIM-1等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组基线均衡，具有可比性。治疗6个月后两组人口学特点、生命体征、生化指标、U-mALB、ACR组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。研究结果还显示，高血压病人在西药标准降压，血压达标的基础上，潜阳育阴颗粒干预6个月后，在改善U-mALB方面，虽然两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但组内比较发现试验组治疗6个月后与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组治疗前后组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。在改善早期肾损害指标NGAL方面，潜阳育阴颗粒干预6个月后，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较显示，试验组NGAL治疗后6个月与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明在西药标准降压，血压达标的前提下，服用潜阳育阴颗粒6个月后，高血压早期肾脏损害指标NGAL的表达降低，且有降低U-mALB的趋势，与前期动物实验结果提示潜阳育阴颗粒可以改善氧化应激反应的机制可能有一定的关系[18-20]。基于此，该药物有望为优化高血压早期肾损害的治疗方案提供依据。

江苏省中医院院内制剂潜阳育阴颗粒是在国医大师周仲瑛教授创建的“瘀热病机”理论的指导下，唐蜀华、方祝元教授创新性地提出了高血压肾损害“肝肾阴虚、肝阳上亢、津亏血涩、热郁血瘀、瘀阻肾络”的病机演变特点，提出“育阴潜阳治则”。在临床应用20余年经验基础上，针对高血压肾损害的基本病机特点，2010年开发了院内制剂潜阳育阴颗粒，具有补益肝肾、活血通络作用，通过本研究可以提示该药物在用于防治高血压肾损害方面可能有一定的潜在优势。考虑到本研究尚有一些不足之处，如样本量小，且本课题纳入对象均为高血压人群，仅仅是探索该药物是否能够改善高血压早期肾损害的相关指标，因此，只是发现试验药物有改善NGAL的趋势，还不能肯定其有改善的作用，今后将继续围绕潜阳育阴颗粒改善高血压早期肾损害的疗效切入点开展研究，通过扩大样本量及在中度eGFR下降的人群中是否能够改善早期肾损害的相关指标进行研究，以期为该药在防治高血压肾损害的疗效中提供高质量的循证医学证据。