武汉市1～3岁儿童龋病管理社区家庭医生模式初探

刘颖， 夏大弘

1. 东湖高新区九峰街社区卫生服务中心口腔科，湖北 武汉（430075）； 2. 武汉大学口腔医院正畸科，湖北 武汉（430079）

口腔是呼吸道、消化道的入口，幼儿时期口腔疾病会直接影响儿童的生长发育和心理健康［1］。3～5 岁是儿童生长发育的高峰期，也是乳牙龋高发时期，龋病会引起儿童咀嚼疼痛，直接影响进食，食物不能有效咀嚼，会间接影响吸收，且口腔大量的细菌也会导致呼吸道感染的高发，健康的口腔是幼儿生长发育的基础［2］。2017 年卫健委发布的第四次全国口腔健康流行病调查结果显示，5岁儿童乳牙龋患率为70.9%，比十年前上升了5.8%，儿童患龋情况已呈现上升态势，且治疗率低，家长的口腔健康知识意识较低［3］。龋病是可防可控的疾病，早发现、早治疗、早预防，是干预此类疾病的重点。口腔健康是国家“健康中国2030 规划纲要”中的重点内容，社区则是居民健康守卫最前沿的岗哨，以社区为中心辐射的家庭医生防治模式，在国外已经证实有效可行，但在我国基本仍以公立医院为主体［4］。本研究观察随机配对抽样1 000 名1～3 岁儿童分组对比2 年后的干预效果，为社区口腔家庭医生综合防治模式开展提供数据支持。

1 资料和方法

1.1 调查对象

试验组和对照组1～3 岁儿童均于2017 年底自武汉市东湖高新区九峰街社区抽样，均和家长沟通后签署知情同意书；调查人群为长居住人口，即从调查当周开始在本地居住达1 年以上，且2 年后能参加随访的家庭。本研究得到武汉大学口腔医院伦理委员会的批准。

1.2 样本量和抽样

根据既往研究数据组间差异20%，当地区人口迁移流动失访10%，经样本估算试验组和对照组分别需500 名儿童。按照分层随机抽样原则抽取500名1～3 岁儿童，男女各半，各年龄段至少纳入150名。同时在纳入的500 名儿童周边，按照性别、年龄、地址进行配对选取500 名儿童。尊重家长自愿原则，将其纳入试验组和对照组，签署知情同意书。

1.3 质量控制

2 名工作10 年以上本科学历的口腔医师，在调查开始前由一名高年资口腔预防医师按照第四次全国口腔健康流行病学调查的标准对其进行培训［3，5］，培训内容包括龋病临床检查和口腔问卷调查方案。培训结束进行一致性检验，2 名检查者Kappa 值分别为0.91 和0.94。在社区开展调查后，对2 名检查者之间的调查结果和自身一致性调查结果显示，Kappa 值均高于0.85。

1.4 口腔调查及问卷调查方法

使用CPI探针和口镜在牙椅灯照下进行口腔检查，随访时使用便携式头戴灯。采用第四次全国口腔健康流行病学抽样调查方案中龋病的检查标准和3～5 岁年龄组儿童调查问卷及口腔健康状况问卷［5］。问卷采取现场发放，两名医师采用一对一询问家长后填写完成，问卷当场收回。

部分儿童在调查期由不同的亲人养育造成信息矛盾、信息不全、漏答等原因，故存在无效问卷。无效问卷不纳入统计。

1.5 社区口腔儿童家庭医生具体实施方案

1 000 名儿童分别建立专属口腔健康档案，用于记录预约情况、检查结果、治疗建议、诊断证明以及家长决定。试验组和对照组均参加“调查开始⁃2 年结束时”2 次随访，集体到门诊完成，随后仅试验组每间隔3 个月随访1 次。全部儿童在开始和结束时通过家长问卷了解儿童和家长的刷牙行为情况。

1.5.1 试验组随访内容 口腔检查龋病状况，针对检查结果，基于龋病防治指南给出具体治疗建议［6］。但是否自费接受治疗，由儿童家长决定。饮食指导：根据我国专家指南及世界卫生组织推荐的糖摄取总量进行饮食推荐［7⁃8］。

1.5.2 试验组随访形式 1～2 岁儿童，采取家访上门检查的方式；2～3 岁的儿童，采取家访和门诊随访结合的形式；3 岁儿童到门诊统一检查。所有随访均需在1 个月内完成，每名儿童随访时间节点均控制在3 个月±2 周内。

1.5.3 试验组口腔卫生指导 根据不同年龄随访形式，使用上门一对一指导，或诊室集体小课指导，以及配合门诊视频播放指导等方式，指导家长给幼儿和儿童清洁口腔，包括指套刷、干净棉纱、牙线、圆弧刷牙法等［9⁃10］。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，患龋率的组间比较采用卡方检验，龋均的组间比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本次调查基线预计检查1～3 岁儿童1 000 人，实际调查1 000 人，其中试验组和对照组各500 人，两组人数年龄分别为1 岁儿童150 名，2 岁儿童170名，3 岁儿童180 名。两年后因居住地迁移，试验组失访25 人，对照组失访43 人。2 年后实际调查932人，试验组和对照组总计失访率分别为5.0%和8.6%。基线发放问卷1 000 份，收回1 000 份。剔除无效问卷，有效问卷为994，反应率99.0%。两年后发放问卷932 份，回收932 份，剔除无效问卷，有效问卷为913 份，反应率98.0%。

2.1 龋病状况

武汉市九峰街社区1～3 岁儿童龋病基线及两年随访状况见表1。各年龄组试验组和对照组基线龋数据均衡，差异无统计学意义。调查结果显示，基线1～3 岁儿童乳牙患龋率为0～28.23%，随着年龄的增长，乳牙患龋率呈现增高的趋势，5 岁时患龋率最高，达70.25%。基线时，试验组和对照组儿童患龋率差异无统计学意义，患龋水平整体较低，两年后，各年龄组对照组患龋率均高于试验组，差异具有统计学意义。

表1 基线和2 年后2 组1～3 岁儿童乳牙患龋率Table 1 The caries prevalence in deciduous teeth in children aged 1⁃3 years old in the two groups at baseline and 2 years later

调查统计结果显示（表2），基线1～3 岁儿童乳牙龋均较低，2 年后，各年龄组试验组均低于对照组，差异均有统计学意义。乳牙龋失补牙数，试验组的因龋充填牙数（ft）各年龄组分别为3 岁0.57、4岁0.72、5 岁1.02，对 照 组 分 别 为3 岁0.00、4 岁0.05、5 岁0.07，试验组均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；因龋缺失牙数（mt）中试验组3岁0.00、4 岁0.00、5 岁0.00，而对照组3 岁0.01、4 岁0.03、5 岁0.05，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的龋坏牙数（dt）各年龄组分别为3 岁0.23、4 岁0.78、5 岁0.93，对照组分别为3 岁2.05、4 岁3.06、5 岁4.44，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 基线和2 年后2 组1～3 岁儿童乳牙龋均状况Table 2 The dmft of deciduous teeth in children aged 1⁃3 years old in the two groups at baseline and 2 years later

2.2 儿童家庭口腔刷牙情况

1～3 岁儿童的家长普遍有刷牙的意识，基线受访所有家长均知晓要给儿童刷牙，其中91.0%的孩子每天刷牙至少1 次（表3）。但是，只有13.6%的家长会亲自帮助儿童清洁口腔，有接近47.3%的家长几乎没有给儿童刷过牙。经过两年随访，定期随访的试验组，家长每天给儿童刷牙的占比为65.4%，高于对照组20.1%，差异有统计学意义（表3）。

3 讨 论

健康的乳牙列，能为儿童咀嚼提供生理支持，减少胃肠道的负担。整齐健康的乳牙，也是儿童早期学习发音，颜面部美观的基础，保证儿童的社交和心理健康。口腔健康是幼儿早期生长发育的重要基础［11⁃12］。

第四次全国口腔流行病学调查结果显示［3］，我国3～5 岁儿童患龋率高，治疗率低，提示预防的端口应该前移。但0～3 岁儿童患龋的数据较少［13］，本文提供了武汉地区1～3 岁儿童的龋病状况。本调查研究中，基线1～3 岁儿童患龋率较低。3 岁年龄组儿童2 年随访结果显示，没有任何干预的对照组儿童患龋率为70.25%，且龋均指数主要集中于龋坏牙数和因龋缺失牙数，和全国第四次口腔流行病学调查的数据相同。试验组经过2 年的定期随访和干预，患龋率40.48%，远低于对照组，证实乳牙龋经过定期的随访和干预可以有效控制，同时试验组的因龋充填牙数高于对照组，没有一名儿童因为龋病过早失去乳牙。

表3 基线和2 年后2 组1～3 岁儿童刷牙情况及家长帮助儿童刷牙频率Table 3 Daily toothbrushing frequency of children aged 1⁃3 years old in 2 groups and the frequency with which parents help their brush the teeth at baseline and 2 years later n（%）

儿童的口腔护理情况和家庭息息相关，其中，刷牙是重要的口腔保健措施，是机械性去除菌斑（龋病病因）和软垢最常用的、性价比最高的家庭护理方式［14⁃15］。本调查结果显示，几乎所有家长都认可刷牙对口腔疾病控制的重要性，都会语言提示孩子刷牙。使用牙刷控制菌斑，需要手部精细动作完成，而3～5 岁的儿童，从生长发育节律上而言，手部精细动作尚未发育完全，仅有刷牙的意愿，较难刷牙到位，因此，提倡家长帮助儿童刷牙，提高刷牙清除菌斑的效率。调查结果显示，一半的家长是将刷牙这件事交给儿童独自完成，91.0%的儿童每天刷牙≥1 次，在这些儿童的家长中，仅有少数（试验组13.6%，对照组14.3%）会每天帮助儿童刷牙。2 年随访结果显示，定期接受教育和检查的家长，每天亲自给儿童刷牙的占比明显提高（试验组65.4%，对照组20.1%）。

传统卫生服务理论认为，卫生服务利用决定的主体是卫生服务的对象，然而，学龄前的儿童缺乏口腔卫生服务的能力，其口腔护理主要依赖于保育人（父母、爷爷奶奶等）。在0～3 岁期间，儿童对保育人的需求较高，其家人或者保姆需要全时段和大量精力的投入，因此，缺少口腔健康信息学习的时间，也导致口腔的护理往往被忽略［16⁃17］。社区儿童口腔家庭医生，因距离儿童家庭相对较近，使得按期上门随访或者就近求医的便利性和灵活性大大提升，保证了随访的稳定性，可及时对0～3岁的儿童家庭提供医疗服务。因为医生和保育人员能够一对一长期稳定地交流，提升了患者信任度，使得个性化口腔卫生指导成为可能，也利于医生在疾病的早期就能进行简单的处理和操作，降低了儿童的就医恐惧，从而和保育人员合作，能一起有效提高保育人员的口腔健康行为和意识，从而改善儿童口腔护理的状况［18⁃20］。本研究结果显示，以社区为中心的口腔家庭医生模式，能有效降低龋齿的发生，并且提升家长的口腔保健意识和行为。但是笔者在研究中发现，虽然通过定期的随访和积极干预，依然有龋齿发生，提示在家庭医生的日常护理中，除了刷牙的教育还应当加入牙线的知识内容［21⁃23］。

另外，武汉市九峰街社区地处武汉市七大中心城区之一，根据当地社区人口流调结果，研究当年所在区域学龄前儿童约有3 万人，经过样本量估算，本研究需500 名儿童。为减少偏倚，在参与检查当天的儿童中，按随机表抽取分组，抽取后进行一对一沟通签署知情同意书。因儿童较小，出于实践和操作性原则，需征询家长充分意愿及同意。如家长不愿意纳入试验组，则询问其是否愿意进入对照组观察，如果经过沟通均拒绝则不纳入本次研究。试验组研究对象纳满后，在对应的愿意纳入对照组的家庭中进行匹配。基于本试验随访可操作性，及研究条件所限，样本量有限，未来可考虑开展多中心大样本的研究以进一步减少偏倚。

综上，以社区为中心的儿童龋病管理口腔家庭医生模式，能有效预防儿童乳牙龋，有必要在社区中进一步推广，积极促进儿童口腔健康和身心健康，减轻国民经济负担。

志谢：特别感谢武汉大学口腔医院预防科主任杜民权教授对本次研究的指导和支持！