当归四逆汤加减方在断指再植术后应用的临床疗效观察

张来福 郭绍勇 卢承印 王孝辉

断指再植是通过显微外科技术恢复手指外形和功能，降低创伤对患者的影响[1]。血管危象是影响再植术后疗效的主要因素之一，为了预防血管危象的发生，目前常用的措施有抗凝、抗痉挛、抗感染、止痛、保暖、禁烟等[2]。中药在预防血管危象中的应用不断被报道[3-4]。我院在当归四逆汤的基础上，自拟预防断指再植术后血管危象发生的中药汤剂，在临床取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准：手指单平面完全离断且具备再植条件者；年龄18～58岁；受伤至就诊时间＜12 h；无影响再植手指存活的疾病；签署知情同意书，能配合治疗，依从性好者。

排除标准：有其他严重内科疾病不能耐受长时间手术者；合并有身体其他部位多处损伤者；拒绝手指再植手术者。

脱落标准：因个人因素在治疗过程中自愿退出临床观察者；患者资料不完整，缺乏可能影响结果的疗效评价指标者。

1.2 一般资料 根据纳入标准和排除标准，筛选2017年2月至2019年12月在河南省洛阳正骨医院手外科行断指再植术的患者48例，按照随机数字表分为对照组和观察组。对照组24例(37指)，男17例，女7例，年龄20～52岁，平均年龄(35.6±8.3)岁；观察组24例(35指)，男15例，女9例，年龄18～54岁，平均年龄(36.7±8.5)岁。比较两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，存在可比性。

1.3 治疗方法 所有患者均由我科经验丰富的主治及以上资历医生急诊行断指再植手术。术后所有患者常规给予抗凝、抗痉挛、抗感染、止痛等治疗。72 h内给予Ⅰ级护理，嘱护士每1 h观察再植手指颜色、温度、血运、饱和度、肿胀程度及毛细血管反应，并作详细记录及反馈。嘱患者绝对卧床，垫高患指，严格禁止患者及病房内其他人员抽烟，患指给予烤灯照射，常规换药。观察组在此基础上给予当归四逆汤加减方治疗，药物组成为：当归20 g、桂枝18 g、赤芍15 g、桃仁15 g、细辛12 g、红花12 g、柴胡12 g、炙甘草10 g、干姜10 g、通草6 g、大枣10枚(由洛阳正骨医院中药煎制室提供)，早晚各服一次，200 mL/次，1剂/d。

1.4 观察指标 分别于术后1 d、3 d、7 d、14 d对患者进行如下指标评价。①疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分[5](visual analogue scale，VAS)对患者术后疼痛进行评价，0～10分疼痛级别递增。②患指肿胀程度[6]：Ⅰ度稍肿但皮纹存在，Ⅱ度肿胀明显无皮纹，但无水疱，Ⅲ度肿胀明显且有水疱；肿胀改善数=Ⅰ度改善数。③术后14 d两组患者血管危象发生率及再植手指存活率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料用(±s)表示，一般资料比较用配对样本t检验，两组间计量资料比较用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 两组患者在术后1 d、14 d疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后3 d、7 d疼痛评分的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后肿胀程度比较 两组患者在术后1 d、3 d肿胀程度差异无统计学意义(P＞0.05)，7 d、14 d的肿胀程度差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术后VAS 评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者术后VAS 评分比较(±s) 单位：分

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表2 两组患者术后肿胀程度比较[n(%)]

2.3 两组患者术后血管危象发生率及再植手指存活率比较 术后14 d两组患者血管危象发生率及再植手指存活率的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后血管危象发生率及再植手指存活率比较[n(%)]

3 讨论

断指再植术是挽救患者手部功能、降低创伤对患者负面影响的有效方法。随着显微技术的发展，断指再植术的应用范围得到扩展，成功率也有了提升，但血管危象依旧是影响再植手指存活的关键因素[7-8]。研究表明[9]，疼痛、吸烟、寒冷、情绪等多种因素均能导致血管危象的情况发生。创伤后会导致机体应激反应发生，患指血管强烈收缩引起血管闭塞；除此之外，创伤会启动凝血系统，引起血小板富集，造成局部凝血、形成血栓，这些均会导致血管危象的发生，因此其术后发生率在30%以上[10-11]。临床治疗中，针对性的选择禁烟、保暖、心理疏导，药物多采用抗凝、抗痉挛、止痛等对症治疗。中药在断指再植术后辅助治疗也取得较好疗效。

我国传统医学认为，骨伤科疾病多以暴力导致骨断筋伤、脉络受损、血溢余外，成为瘀血。《素问》一书亦有记载：“气伤痛、形伤肿”，伤科多以气血俱伤，临床表现为肿痛并现，因此治疗中当以活血化瘀、消肿止痛为主。平乐正骨认为，创伤初期先伤血再伤气，多以实证为主，辨证为气滞血瘀证，断指再植术后肿胀、疼痛、血管危象等与此一致。当归四逆汤温通散寒、养血通脉，可治疗四肢不温、经脉不通，此方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施。因此我院的内部方剂在当归四逆汤的基础上加入桃仁、红花、柴胡等药用于治疗断指再植术后疼痛、肿胀、血管危象等症。全方组成为：当归、桂枝、赤芍、桃仁、细辛、红花、柴胡、炙甘草、干姜、通草、大枣。其中当归补血活血、调经止痛、润燥滑肠，现代药理研究证实，当归可以扩张血管，改善微循环，也具有抗血栓、抑制血小板聚集、抗抑郁的作用[12]；桂枝散寒解表、温经通脉、助阳化气，含有桂枝醇和桂皮酸钠能增加血管扩张力和痛阈值，还有抗菌消炎的作用[13]；赤芍清热凉血、活血祛瘀，具有多种药理作用，能抗凝抗血栓及抗炎性因子的释放，也能抗抑郁缓解精神上的问题[14]；桃仁破血行瘀、润燥滑肠，能改善血流动力学，有效抑制血栓的形成，其提取物也可镇痛抗炎、促进排便[15]，与桂枝合用可以流畅血脉、破血逐瘀，增加抗凝作用[16]；细辛散寒祛风、止痛、温肺化饮、通窍，张瑶等[17]报道细辛能解热镇痛、抗炎抑菌，但因其毒性较大，临床应严格注意用量；红花活血通经、祛瘀止痛，能扩张血管增加血液循环抑制血栓形成，其提取物能提高小鼠的痛阈，具有镇痛疗效，也能促进外伤愈合[18-19]，与当归合用增加活血功效[20]；柴胡解表退热、疏肝解郁、升举阳气，除了具有解热镇痛、抗炎抗菌的作用外，还是解郁要药，改善精神状态[21-22]，与桂枝合用即可延长镇痛时间，也可增加镇痛功效[23]；炙甘草补脾和胃、益气复脉，也能改善患者精神情况，具有抗抑郁的作用，还能抗炎改善免疫功能[24]；干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，现代药理证实具有明显的抗炎镇痛和抑菌的作用[25]，与细辛合用，增加镇痛、抗炎作用[26]；通草清湿利水、通乳，在方中可通利经脉[27]；大枣补脾胃、益气血、安心神、调营卫、和药性。诸药合用活血祛瘀、温通经脉、消肿止痛，针对断指再植术后可以改善血液循坏，减少血小板聚集，抑制血栓的形成，同时可以抗炎抗菌，改善患者精神状态。

在本研究中，观察组给予口服当归四逆汤加减方，在术后3 d、7 d观察组的疼痛评分低于对照组，并且差异有统计学意义。表明口服当归四逆汤加减方确实能在断指再植术后减轻患者疼痛。在术后1 d、14 d观察组和对照组差异无统计学意义，分析原因为口服中药汤剂显效较慢，在术后1 d当归四逆汤加减方尚未发挥疗效；而在术后14 d，随着伤口愈合、患指逐渐进行主动活动，机体逐渐恢复血液运行，通则不痛，此时中药汤剂对患指疼痛的影响较小，因此两组患者在术后14 d时疼痛评分差异无统计学意义。在术后7 d、14 d观察组的肿胀程度明显优于对照组，表明该方能在术后缓解患指肿胀。在血管危象发生率和再植手指存活率中，观察组明显优于对照组。考虑原因是，观察组口服的中药汤剂既能缓解术后疼痛、减轻患指肿胀，也具有抗抑郁，改善患者精神状态的作用，这些均是术后引起血管危象的因素；另外能减少血小板的聚集、抑制血栓形成，改善血液循环，直接降低血管危象的发生率。

综上所述，本院自拟当归四逆加减方在预防断指再植术后疼痛、肿胀、血管危象等并发症中疗效满意，值得临床推广。