术中止血带15 min间断充气对老年高血压TKA术后患者凝血功能的影响分析

占娜 张振杰

由于膝关节炎患者年龄偏高，合并高血压病例在临床上多见，其血管条件较未合并高血压患者较差，进行全膝关节置换术 (total knee arthroplasty，TKA)中减少止血带的使用频率可能对减少血管壁的损伤进一步减少下肢血栓形成存在一定的积极意义[1]。临床上在TKA术时应用止血带捆绑时间并未进行统一，一般根据手术医师的经验进行控制，大部分采用10 min进行一次血供恢复。为了给临床上高血压行TKA的患者止血带的捆绑时间提供统一的标准，故本次研究术中止血带不同充气间断时间对老年高血压行TKA术后患者下肢深静脉血栓及凝血功能的影响。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员批准后，患者家属签署知情同意书，选取2018年1月至2020年1月收治的137例老年高血压行TKA术后患者，纳入标准：所有患者符合高血压合并膝关节功能障碍并行膝关节置换手术指征[2]；年龄在45岁以上；具有良好依从性，按时入院随访患者。排除标准：合并免疫系统、血液系统疾病及重要脏器功能衰竭患者；妊娠期及哺乳期妇女；术前已发现深静脉血栓患者。按随机数字表分为对照组68例和观察组69例。对照组中男35例，女33例，年龄45～70岁，平均年龄(65.23±5.32)岁；平均BMI(24.01±1.68)kg/m2；平均VAS评分(4.26±1.02)分；骨关节炎分级Ⅲ级37例，Ⅳ级31例；高血压1级31例，2级28例，3级9例；左侧膝关节38例，右侧膝关节30例。观察组中男36 例，女33 例，年 龄46 ～69 岁，平 均 年 龄(65.31±5.35)岁；平均BMI(24.10±1.72)kg/m2；平均VAS评分(4.30±1.05)分；骨关节炎分级Ⅲ级38例，Ⅳ级31例；高血压1级32例，2级29例，3级8例；左侧膝关节37例，右侧膝关节32例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者根据手臂粗细选择袖带；止血带及衬垫捆扎于上臂中1/3处，连接导管后，将卡扣扣好，调整至合适位置，压力设置为收缩压乘以2，时间设订为50 min。手术过程中，当气压止血计显示只有10 min时将停止排气。对照组：间隔10 min进行一次充气。观察组：间隔15 min进行一次充气。

1.3 观察指标和评价标准 ①下肢深静脉血栓采用血管超声进行检查。②凝血功能：术前及术后24 h采取患者空腹静脉血5 mL利用试管法检测部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)，利用simplired检测D-二聚体及纤维蛋白原(Fbg)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，χ2检验；计量资料以(±s)表示，t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后下肢深静脉血栓发生情况比较 观察组下肢深静脉血栓发生率为14.49%，低于对照组的36.76%。见表1。

2.2 两组患者凝血功能比较 两组患者术前后APTT、PT、TT比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者D-二聚体及Fbg比较 术后观察组D-二聚体及Fbg均低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者术后下肢深静脉血栓发生情况比较[n(%)]

表2 两组患者凝血功能比较(±s) 单位：s

表2 两组患者凝血功能比较(±s) 单位：s

注：APTT＝凝血活酶时间，PT＝凝血酶原时间，TT＝凝血酶时间。

APTT PT TT组别 例数 术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 68 25.68±3.85 26.01±2.81 11.19±0.74 12.25±0.81 18.65±0.55 18.74±0.51观察组 69 25.71±3.91 25.95±2.79 11.23±0.81 12.32±0.79 18.70±0.56 18.80±0.55 t值 -0.045 0.126 -0.301 -0.510 -0.525 -0.660 P值 0.964 0.900 0.764 0.611 0.600 0.511

表3 两组患者D- 二聚体及Fbg比较(±s)

表3 两组患者D- 二聚体及Fbg比较(±s)

注：Fbg＝纤维蛋白原；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数D- 二聚体/(IU·L-1) Fbg/(g·L-1)术前 术后 术前 术后对照组 68 0.79±0.29 3.15±0.51* 3.25±0.09 4.01±0.34*观察组 69 0.78±0.31 2.12±0.47* 3.27±0.10 3.75±0.25*t值 0.194 12.336 -1.226 5.080 P值 0.846 ＜0.05 0.222 ＜0.05

3 讨论

膝关节置换术中，为了减少出血对手术操作的影响及减少出血量，常应用止血带进行物理压迫以止血[3]。止血带在使用过程中需反复进行松紧操作，会对患者血管产生一定刺激，针对合并高血压患者，频繁操作会增加血管损伤，进一步增加患者下肢血栓形成的风险[4-5]。常规手术操作中，10 min进行一次止血带的松紧操作，术后高血压患者出现下肢深静脉血栓的患者仍旧较多[6]。考虑延长止血带应用时间以减少对血管的刺激可能对高血压患者有利。

在TKA手术过程中，15 min进行一次止血带再充气，延长止血带使用间隔时间，从而减少手术过程中止血带的使用频率[7]。物理性压迫频率的减少对保护血管有利，减少血管内皮、血小板损伤，进一步抑制血栓形成，为抑制纤维蛋白原的活化起到一定的作用，间接抑制血栓形成。并且15 min进行一次止血带再充气，通过少操作次数可减轻机体应激反应的刺激，降低机体交感神经兴奋性，另外操作间隔时间延长，利于上一次血管压迫后产生的损伤进行恢复，但是操作频率不会对凝血因子产生大幅度影响。

APTT、PT、TT均是凝血指标，值越大，说明患者凝血功能越差。在本次研究中，两组患者术前及术后APTT、PT、TT比较差异无统计学意义。说明充气间断时间为15 min对老年高血压行TKA术后患者的凝血功能影响不大。凝血功能与血液中的凝血因子关系密切。但是本次研究中，止血带的充气间隔时间并不会改变血液中的凝血因子，故其变化差异并不大。

D- 二聚体及Fbg均是与患者血栓形成有关的物质，值越大，说明患者血栓形成的可能性越大。在本次研究中，术后观察组D- 二聚体及Fbg均低于对照组。说明充气间断时间为15 min可以对老年高血压行TKA术后患者可以减少患者血栓形成的风险。延长了止血带使用间隔时间，血小板损伤减少导致凝血致活酶释放减少，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血栓形成的风险降低。D-二聚体是纤维蛋白降解后形成的产物，纤维蛋白越多，D-二聚体产生越多。本次研究中纤维蛋白的量产生少，故D-二聚体值越低。

综上所述，充气间断时间为15 min应用于老年高血压行TKA术后患者，减轻对血管及血小板的损伤，从而减少下肢血栓形成，且对凝血功能影响不大。