基于TOT模式下MVF训练对老年脑卒中后倾斜综合征患者效果观察

张水亮 张宇飞 刘占兵

倾斜综合征是指脑卒中发生后出现的一种特殊行为模式，表现为所有体位强力倾斜于偏瘫侧，使体质量向身体过中线或中线向健侧移位的校正[1]。其发病机制可能与脑组织损伤后高级神经中枢运动整合能力降低，内囊后肢受累引发的感觉通路受损，顶叶受损后单侧空间忽略密切相关。任务导向性训练(task-oriented training，TOT)是根据患者体现出的功能障碍进行针对性，有目的的训练方式；镜像视觉反馈训练 (mirror visual feedback，MVF) 是通过平面镜成像激发患者训练的主动性[2]。本文旨在观察基于TOT训练模式下MVF训练对老年脑卒中后倾斜综合征患者康复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年8月至2019年8月129例老年脑卒中后倾斜综合征患者按照随机数字表分组。对照组64例，男40例，女24例，年龄60～78岁，平均年龄(69.01±3.10)岁，病程30～56 d，平均病程(43.00±5.46)d；观察组65例，男42例，女23例，年龄61～79岁，平均年龄(70.00±3.12)岁，病程30～57 d，平均病程(43.50±5.43)d。纳入标准：所有患者均符合脑卒中和倾斜综合征诊断标准[5]，一侧肢体瘫痪，患者知情。排除标准：合并心肾功能异常，下肢患有深静脉血栓，认知功能障碍。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组给予TOT模式训练。①床上训练：患者处于仰卧位，进行双桥式训练，医护人员将患者双腿屈曲，双脚于臀下平踏在床面，指导患者伸髋臀部抬离于床面，下肢维持稳定5～10 s，在运动时双髋做外展外旋、内收内旋运动，完成双桥运动后，进行单桥运动，引导患者伸展健腿，患侧下肢支撑将臀部抬于床面，并支撑3～5 s。②蹲马步训练：当患者站立位平衡大于2级时，患者双脚分开与肩同宽，屈膝屈髋下蹲，双膝内扣，重心落于两脚跟之间。训练10 min/d。③迈步、退步训练：身体于直立状态，重心于健侧，患侧足向前迈步，患侧下肢屈髋屈膝，身体重心逐渐转移于患侧，待全部转移至患侧时，抬起健侧下肢向前迈步，健侧足跟着地时，重心转移至健侧；退步时将身体重心由健侧转移至患侧，逐渐抬起健侧下肢向后迈步，双腿交替进行。在训练过程中注意患侧踝膝宽的稳定度，训练3～40 min/d，训练5～6 d/周。

观察组给予基于TOT模式下MVF 训练，将60 cm×60 cm的镜箱放置于双腿之间，并位于患者矢状面，患者进行TOT训练时同时进行MVF训练，引导患侧执行与健侧相同动作。训练30～45 min，训练1次/d，训练6次/周。两组患者均持续训练3个月。

1.3 观察指标 ①平衡功能：采用躯干控制能力测试量表(TCT)评估，满分为100分，分数越高表示躯干控制能力越好；采用Berg平衡功能量表(BBS)评估，满分为56分，分数越高表示平衡能力越好；采用对侧倾斜量表(SCP)评估，满分为6分，分数越低表示倾斜程度越轻。下肢运动功能：采用Fugl-Meyer评定量表下肢部分(FMA-LE)、功能性步行量表(FAC)评定，满分为34分，分数越高表示下肢功能越好。FAC量表分为0～5级，等级越高表示下肢功能越好。②日常生活自理能力：采用改良Barthel指数(MBI)评定，满分为100分，100分为可自理；分数≥60分为轻度功能缺陷；41～59分为中度功能缺陷；21～40分为重度功能缺陷；0～20分为极重度功能缺陷。

1.4 统计学方法 采用SSPS 21.0统计软件分析，计数资料数据用率表示，χ2值检验，计量资料数据用(±s)表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平衡功能比较 干预后观察组TCT、BBS评分高于对照组，SCP评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者下肢运动功能、生活能力比较 干预后观察组FMA-LE、FAC、MBI 评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者平衡功能比较(±s) 单位：分

表1 两组患者平衡功能比较(±s) 单位：分

注：TCT＝躯干控制能力测试量表，BBS＝Berg平衡功能量表，SCP＝对侧倾斜量表；与干预前比较，*P＜0.05。

TCT BBS SCP干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 65 45.85±5.24 70.29±6.02* 32.49±3.15 46.21±3.28* 5.01±0.37 2.10±0.26*对照组 64 45.87±5.25 58.77±6.05* 32.50±3.14 39.27±3.30* 5.02±0.38 3.58±0.29*t值 0.021 7 10.840 1 0.018 1 11.979 1 0.151 4 30.529 6 P值 0.982 8 0.000 1 0.985 6 0.000 1 0.879 9 0.000 1组别 例数

表2 两组患者下肢运动功能、生活能力比较(±s) 单位：分

表2 两组患者下肢运动功能、生活能力比较(±s) 单位：分

注：FMA-LE＝Fugl-Meyer评定量表，FAC＝功能性步行量表，MBI＝改良Barthel指数；与干预前比较，*P＜0.05。

FMA-LE FAC MBI干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 65 18.88±2.24 29.87±2.30* 1.25±0.36 4.02±0.41* 30.69±4.23 75.22±4.50*对照组 64 18.90±2.25 22.44±2.31* 1.26±0.35 2.89±0.39* 30.71±4.25 52.77±4.42*t值 0.050 6 18.305 3 0.159 9 16.034 3 0.026 8 28.581 5 P值 0.959 7 0.000 1 0.873 2 0.000 1 0.978 7 0.000 1组别 例数

3 讨论

脑卒中后倾斜综合征是体位控制障碍症，机体对被动姿势校正存在较大抵抗性。发病机制较为复杂，可能是顶区、颞上回与感觉前庭皮质网络相关，投射纤维至外侧丘脑内囊部位与姿势控制有关；上述部位受损伤时会发生主观垂直感知觉障碍，使躯干倾斜于患侧，出现抵抗身体重心向健侧矫正。TOT模式训练是基于运动学习理论和运动控制的系统性训练模式，患者通过反复强化和主动参与训练，可加快建立大脑侧支循环，使脑卒中病灶周围组织重新组织和健侧大脑细胞代偿，促进运动能力的形成，使患者患侧肢体功能恢复[4]。TOT训练进行双桥运动，可有效锻炼髂腰肌力量，促进髋关节的伸展控制力，提高膝关节和髋关节的稳定性，为站立和步行做准备，有利于纠正患者倾斜步态；通过迈步、退步训练可使下肢内收外展的控制力增强，下肢肌肉收缩负荷能力和关节力矩提高，加强下肢本体感觉，促进踝关节、膝关节、髋关节部位的协调能力，进而改善了患者下肢运动功能[5-6]。对照组单独采用TOT模式训练可改善患者下肢运动能力，但对平衡功能改善效果不显著。

本研究显示，观察组TCT、BBS、SCP、FMA-LE、FAC、MBI评分均优于对照组，提示经基于TOT训练模式下MVF训练可提高患者平衡功能和下肢运动功能，有效改善日常生活自理能力。MVF训练是根据平面镜成像，将健侧肢体活动反射于患侧，使患者健侧活动画面想象为患侧活动，进而诱发患侧肢体活动[7]。在TOT训练模式下MVF训练可激活镜像神经元，使患肢尽可能地完成健肢给予的制定动作，利用幻想所供给的视觉反馈使大脑同时控制双侧肢体，可激活运动神经传导通路，刺激患肢活动的镜像神经元，加快大脑功能重塑，进而提升患肢运动功能[8]。在进行MVF训练时可产生视觉错觉，可提高患肢存在的意识，使大脑生成“使用- 依赖性”功能，可促进双侧肢体同时运动，利于机体两大脑半球间相互抑制作用减低，并促进平衡功能恢复[9]。观察组基于TOT训练模式下MVF训练，通过经运动训练融入于特定任务中，激活患侧肢体的肌肉期前收缩，同时达到适宜内部、外部反馈，提高患者肢体控制能力；激活镜像神经元影响患者运动学习过程，加强其动作执行相应神经元兴奋性，利于提高患侧肢体执行能力，进而提升患者日常生活能力[10]。

综上所述，基于TOT训练模式下MVF训练对老年脑卒中后倾斜综合征患者进行干预，可有效改善患者下肢运动功能和平衡功能，提高日常生活自理能力。