程序化随访计划在急性冠状动脉综合征PCI术后病人中的应用

胡冬英，季金华，李国民，于文敏

急性冠状动脉综合征(ACS)具有发病率高、病死率高等特点，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为临床上治疗冠心病的主要术式，可快速解除冠状动脉堵塞，恢复血流，改善其临床症状[1]。但在术后病人多居家进行康复训练，脱离医护人员的视野，未能有效完成相关训练。因此，对病人进行随访可督促其完成康复训练[2]。常规随访计划的随访形式较为单一、内容较为枯燥，导致其效果较差。而程序化随访计划根据特定随访人群，设计好随访方案，并按照标准化操作流程，定期给予病人电话随访、上门随访等，对于提高其服药依从性与生活质量等具有重要作用[3]。本研究将程序化随访计划应用于急性冠状动脉综合征 PCI术后病人中，观察其对病人服药依从性、主要心脏不良事件发生率与生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年1月收治的96例急性冠状动脉综合征PCI术后病人为研究对象。入选标准：参考《急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南》[4]中制定急性冠状动脉综合征的诊断标准；术后病情相对稳定；学习能力、理解能力、语言沟通能力等无障碍；均签署知情同意书。排除标准：伴随精神疾病，存在严重认知障碍；合并血液系统疾病；存在肝肾功能衰竭或恶性肿瘤；合并传染性疾病或出现严重感染。将病人随机分为观察组和对照组各48例。对照组男26例，女22例；年龄40～73(53.22±6.53)岁；文化程度：初中及以下12例，高中19例，专科及以上17例。观察组男27例，女21例；年龄40～74(53.54±6.34)岁；文化程度：初中及以下11例，高中19例，专科及以上18例。本研究经医院伦理委员会批准。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规随访计划，在病人出院时分发出院指导手册，主要包括饮食、用药、运动等方面的内容，嘱其在出院后定期进行门诊复诊，每个月进行1次电话随访。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 随访小组的组建 组建随访小组，随访小组包括2名主治医生、6名责任护士共8名核心成员，核心成员由10年以上心脏内科临床工作经验，护士具有本科以上学历，医生具有研究生以上学历。其余小组成员还包括心理咨询师、营养师、康复理疗师与药剂师各1人；随访小组成员均具有良好交流、协调能力。

1.2.2.2 随访小组培训 在对病人进行干预前组织随访小组成员进行培训，邀请相关专家对随访小组成员进行统一培训，培训内容主要包括急性冠状动脉综合征诊疗规范解读、PCI术后病人预后评价指标与意义、心脏康复训练、饮食指导、常见心理干预方式与技巧，讲明随访小组成员任务、电话随访要点、接触-介绍-沟通-询问-回答-离开 (connect-introduce-communicate-ask-respond-exit,CICARE)沟通模式方法与技巧等；培训后定期进行考核，考核成绩合格(核心成员成绩在A以上，其他成员在B以上)的成员即可实施程序化随访计划。

1.2.2.3 建立程序化随访流程 按照CICARE流程化沟通方式，建立CICARE程序化随访流程。按照临床特征、PCI术后常见问题等，随访小组共同制定服药标准、运动锻炼方案、饮食原则、症状认知、情绪管理、吸烟控制、心理感受与健康信念等，共8个程序化随访方案。根据随访方案进行随访，接触(C)：根据病人职业、年龄等信息礼貌称呼病人，体现对其的尊重；介绍(I)：进行自我介绍，取得病人的信任；沟通(C)：根据随访方案向病人讲明随访的目的，使其积极配合；询问(A)：询问病人的近况，了解其需求、问题与顾虑；回答(R)：按照病人的要求进行指导与反馈，并针对遵医用药、合理运动、健康生活方式、疾病自我检测及科学饮食等方面进行讲解；离开(E)：礼貌性地挂断或离开，根据随访方案告知病人下次随访时间与形式；根据上一次随访结果与病人存在的问题确定本次随访主题，为有效确保病人的接受度，每次随访的主题为1个或2个，必要时加强随访频率。

1.2.2.4 程序化随访的急救方式 在对病人实施服药标准、运动锻炼方案、饮食原则、症状认知、情绪管理及吸烟控制等程序化随访方案外，还需提高病人对于急性冠状动脉综合征的急救知识的认知水平。急救方式如下。①病情评估：医护人员具有较高心血管专科理论知识水平，可准确判断病人是否存在高度或低度急性冠状动脉综合征；在早期对急性冠状动脉综合征高危人群采取必要的紧急处置干预措施。②溶栓治疗：溶栓治疗通常在急性冠状动脉综合征发病12 h内易起效，6 h内溶栓效果最佳；在病人出现危急情况时争取在病人入院0.5 h或发病最初1 h内尽快给予急诊溶栓治疗。③急诊介入治疗：采用早期介入干预，在介入前后缓解病人的不良心理，提高其自信心，提高其依从性；在介入治疗中各项相关工作迅速、有序地完成，同时全程监护，避免出现意外事件。

1.2.2.5 质量控制 由科主任与护士长组成质量控制专家，护士长不定期介入随访现场，对随访质量进行把控；随访小组在发现问题后及时进行讨论，每月定期召开反馈会，适时对程序化随访方案提出改进意见，同时确保随访内容的规范与标准，最终由科主任审批后实施。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性 采用Morisky量表[5]对干预前后病人的服药依从性进行评价，评分越高表明病人的服药依从性越好。

1.3.2 主要心脏不良事件发生率 观察并记录病人在干预后出现心力衰竭、急性冠状动脉闭塞、心绞痛复发、靶血管再次血运重建等不良事件的情况。

1.3.3 生活质量 采用冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表(CROQ-PTCA-Post)[6]对干预前后病人的生活质量进行评价，该量表包括心理社会功能、症状、躯体功能、认知功能与满意度5个维度，每个维度均采用百分制，评分越高表明病人的生活质量越高。

2 结果

表1 两组病人干预前后Morisky量表评分比较 单位：分

表2 两组病人主要心脏不良事件发生情况比较

表3 两组病人干预前后生活质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 程序化随访计划应用于急性冠状动脉综合征PCI术后病人中可提高其服药依从性 PCI术虽能够有效改善病人的病情，但术后仍需要进行药物治疗，减少其心脏不良事件的发生[7-8]。但长时间持续用药会加重病人的身心负担，同时病人在出院后自我管理能力较差，其服药依从性较低，或出现擅自减少药量、漏药等现象，导致预后效果较差[9-10]。因此，给予PCI术后病人有效随访干预显得尤其重要。本研究结果显示，观察组病人干预3个月后服药依从性高于对照组(P<0.05)。其原因为程序化随访计划的应用，通过定期对病人进行电话随访、上门随访等，督促其完成相关康复训练工作，提高其对急性冠状动脉综合征相关知识的认知，进而有效提高其服药依从性，定时、定量完成服药[11-12]。

3.2 程序化随访计划应用于急性冠状动脉综合征PCI术后病人中可降低其主要心脏不良事件发生率 急性冠状动脉综合征的临床表现主要为急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及心源性猝死等，高龄病人的病情较严重，PCI术可有效解决其冠状动脉病变[13-14]。同时在术后病人常会出现心力衰竭、急性冠状动脉闭塞、心绞痛复发及靶血管再次血运重建等并发症，导致其病情反复，影响预后效果[15]。本研究结果显示，观察组病人干预3个月后主要心脏不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。其原因为程序化随访计划的应用，按照CICARE流程化沟通方式与病人进行沟通，与其建立良好护患关系，进而使其对医护人员具备一定信心，积极完成心脏康复训练，规范饮食，主动完成相关干预工作，进而有效促进术后疾病的康复，降低心脏不良事件发生率[16-17]。

3.3 程序化随访计划应用于急性冠状动脉综合征PCI术后病人中可改善其生活质量 PCI术具有较高治疗成功率，但成功介入治疗后并未等于急性冠状动脉综合征痊愈,病人还需长时间持续服用他汀类药物、阿司匹林等药物，但药物的使用存在诸多不确定因素，且病人在脱离医护人员的视野后其服药依从性较低，导致其生活质量不高[18-19]。本研究结果显示，观察组病人干预3个月后心理社会功能、症状、躯体功能、认知功能及满意度评分均高于对照组(P<0.05)。其原因为程序化随访计划的应用，除了实施服药标准、运动锻炼方案、饮食原则、症状认知、情绪管理、吸烟控制、心理感受与健康信念等方案外，还提高病人对急性冠状动脉综合征急救的认知水平，使其在出现意外事件时不慌张，能够有序完成急救相关工作，避免不必要时间的损耗[20]。同时，通过程序化随访计划确保病人拥有良好心理状态、按标准用药，进而有效提高其生活质量[21]。

综上所述，程序化随访计划应用于急性冠状动脉综合征 PCI术后病人中，可提高病人的服药依从性，有效降低其主要心脏不良事件发生率，并提高其生活质量。