从高校护理硕士学位论文看护理科研伦理现状

徐 聆，尹雨晴，张 洁，陈 燕

随着我国科研水平的不断提升，护理科研也进入了快速发展期，越来越多的优秀护理人员重视护理科研。但大量社会道德伦理问题也在护理科研过程中频繁出现。医学科研本质要求遵守相关伦理准则，是通过有关部门、机构切实规范以达到保障研究双方权益、造福大众的过程[1]。伦理研究是护理实践的思想基础[2]，而科研伦理在很大程度上代表了一个国家的社会文明程度、社会进步程度以及国家对弱势人群的保护、尊重程度。有研究分析国外护理伦理领域的工具文献信息来源在1974年—1998年的增长情况，可知从那时起，国外护理伦理研究就可能已经开始过渡到了成熟阶段[3]。而我国直到2004年才有相关的医学伦理规范的出版，2014年才有护理伦理准则的规范。与国外相比，我国医学伦理起步较晚，针对护理科研伦理方面缺乏相关的法律法规强行规范[4]。护理伦理学研究的第一个现存例子便是美国天主教大学硕士学位论文，而后激起了护理伦理研究的热潮[5]。本文以此为出发点，分析国内高校护理专业硕士学位论文中关于伦理问题的现状，通过查阅文献，比较国内外护理科研伦理发展情况，综合分析当前护理伦理在国内教学、临床、科研方面存在的问题并针对性地提出对策。

1 高校护理研究伦理现状

笔者详细阅读并统计了中国知网中国优秀硕士学位论文全文数据库里收录的2008年、2018年所有护理专业硕士学位论文。囊括28个省、市、自治区的68所高校共1 004篇(2008年来源于23所高校共246篇，2018年来源于62所高校共758篇)，并以此为样本分析数据。见表1。

表1 2008年和2018年高校护理毕业论文伦理内容调查情况 单位：篇(%)

本研究结果显示，所查护理专业硕士生毕业论文研究类型：观察性研究475篇(占47%)，实验性研究331篇(占33%)，质性研究38篇(占4%)，其他160篇(占16%)。表明护理专业硕士生毕业论文研究类型为观察性研究与实验性研究即量性研究总体所占比最大，其次为质性研究。近年来涉及多种研究方法(如集质性研究、问卷调查性质的描述性研究及干预性研究为一体的毕业课题)论文数显著上升。但无论采用何种研究方法其科研活动都会涉及伦理道德问题，都需要伦理道德和行为准则进行规范，合乎伦理的开展科学研究活动。笔者在阅读2008年论文内容时发现论文使用“伦理”这一词较少且多数将其描述为人权保护的措施，近半数完全未提及伦理问题，到2018年该部分所占比明显下降，可知科研伦理问题得到了重视，但仍存在大量问题亟待解决。2018年调查总论文数758篇，其中无伦理板块、仅提及自愿参与者为118篇，即占比15.57%，其他有关伦理方面的知识并无描述。设计了独立伦理板块的论文中伦理内容也并不多，所涉及方面也都不统一，其中覆盖率最广的是实验遵循自愿和保密原则。仅72篇提及若实验最后的干预组结果优于对照组则会履行公平原则，在实验结束后赠送或告知对照组人员本实验的干预手段。只有117篇论文经过了伦理委员会的同意(且绝大多数为医院或学校伦理委员会)，排除观察性研究326篇(27.1%)。其中仅10篇(1.32%)在论文后附有附件，19篇带有伦理号。由此可知，我国目前就护理科研这方面的伦理问题还未设统一标准，各高校对护理专业硕士生学位论文的要求不一，甚至有些学生并未意识到护理科研伦理问题的重要性，大多数知道伦理问题存在但未重视，科研过程缺乏有关的规范及审查机构监督，导致其书写论文时伦理板块的敷衍了事、缺乏有力的证据、伦理板块部分不完善、内容贫乏等问题的出现，最终导致论文伦理部分缺乏说服力。由点及面，伦理问题在硕士生毕业论文中尚且未被重视，可见我国护理科研伦理现状堪忧，护理科研人员总体科研伦理意识有待加强，论文伦理内容书写需要规范，护理科研伦理审查等问题亟待解决。

2 国内外科研伦理发展比较

国外护士准则最初发布于1983年，经历30多年的漫长发展历程，其内容已日臻完善，护理专业人员也将伦理准则牢记于心[6]。美国护士协会(American Nurses Association,ANA)于2015年发布更新的《护理伦理守则》，从设置“科学道德建设办公室”到《纽伦堡法典》的通过、《贝尔蒙特报告》的提出，再到伦理委员会的成立及运行，已形成完备的医学伦理管理机制与监督体系[7]。美国除了设有伦理咨询委员会、生物医学伦理顾问委员会等,还是第一个创立科研受试者保护制度的国家[8]。加拿大高校设有内外联动与双向管控为一体的监管机制，确保高校科研行为的规范[9]。澳洲也通过澳洲大学联盟联合研究发布《关于人类研究中的伦理行为国家声明2007(2018修订版)》，对人类研究提出了新要求[10]。针对护理科研，国外有具体的护士研究人权指南保障伦理的公正、有益、尊重原则，同样也有专业的负责护理方面制度审查委员会(IRB)负责审查道德原则保证研究正常有序进行[11]。美国1968年就提出了护理研究原则，规定伦理研究问题，现今国外对于不同领域涉及遗传学、老年护理伦理及非自然死亡等护理方向已有不同的规范条例，用以阐明护理专业在管理道德、科研伦理方面的规范和责任，其相关法律、法规、准则已是相当完善。有研究认为，道德伦理理论在护理中的应用体现在能通过护生们的学习、研究支持以后在日常、科研方向的道德实践[12]。美国第一本真正的护理杂志第二卷便包含6部分有关护理伦理道德的内容，由此可见美国护理学术界极为重视伦理道德问题[5]。

我国在2007年才有相关的审查办法的试行对医学研究和相关技术应用方面进行审查,而且应用的范围还没有得到扩展，也没有针对护理专业的具体研究审查规范，仅有2014年提出的《护士伦理准则》涉及[13]。随着时代发展，对科研人才、高素质人才的需要以及科研在医疗领域发挥越来越重要的作用，各社会团体开始关注科研的伦理问题，国家近期也发布了相关的权威性政策。2019年7月中央全面深化改革委员会第九次会议审议通过的《国家科技伦理委员会组建方案》[14]指出，科技伦理是科技活动必须遵守的价值准则。政府通过组建国家科技伦理委员会，加强统筹规范和指导协调，推动构建覆盖全面、规范有序、导向明确的科技伦理治理体系。完善制度规范，健全治理机制，强化伦理监管，细化相关法律法规和伦理审查规则，规范各类科学研究活动。医学伦理委员会由专业人士包括医学、法律、伦理学等方面的人才组成，为确保科研工作中的参与人员安全、健康及权益得到保护，为研究提供公正的符合伦理学标准的公众保证，减少科研隐患，为人民群众减少因科研带来的困扰[15]。中国科学院科技战略咨询研究院研究员李真真说，“我们国家伦理委员会一开始以医疗机构为主，主要是按照原卫生和计划生育委员会的要求，各医疗机构建立的伦理委员会；此外有一些地区也有伦理委员会，但是还缺乏一个国家层面的”。因此，完善国家层面伦理治理结构、强化伦理监督体系、规范护理科研活动有其必要性与必然性。综上所述，我国可以在结合自身国情的同时，借鉴国外完善的护理科研伦理制度，创建相关的法律法规规范科学研究，保障研究参与者的合法权益，为进一步的护理研究创造良好的伦理氛围。

3 针对护理伦理实际现状，提出相关建议

3.1 教学方面

3.1.1 提高课程占比，重视伦理教学 国内许多高校将护理伦理学这门课程安排在大一学年，且不超过2个学时，而这一学年同学们对护理临床工作的认识尚未全面，无法与老师得到情感共鸣，涉及知识面也十分狭窄，临床实践无法真正得到应用。相比于国外将学生的伦理决策能力放于首位并贯彻落实到整个教育阶段的重视程度而言，国内对护理专业培养学生伦理决策方面的重视却稍逊一筹,但陈琼等[16]研究发现着重培养护生这方面的能力已成为目前临床教学新趋势，同时指出很多高校临床教学计划里缺少护理伦理的系统安排，也不存在具体的教学目标，为护理科研阶段伦理教育方面提供了难度。因此，本科阶段重视护生伦理学的教学，培养护理方向科研人员储备军尤为重要。

3.1.2 强化师资建设，提高教师素养 学者必求师，教师在育人成材方面起着举足轻重的作用，而其重要性在医疗护理方面的体现往往更为显著。医德形成多基于读书生涯所受之道德教育，又巩固发展于临床现实临摹。而现今大多高校学校课程教学老师多为兼职老师，即跨多课程教学，缺乏主攻医学伦理的教育背景老师，教学方面可能缺乏专业深入性，不利于护生探究性心理的满足[17]。除本科阶段，若能在护理研究生教学阶段及临床阶段进行深层次的医学伦理教学，教学老师自身素质过硬，拥有较强的伦理决策能力，保持学生较强科研探索精神，便能有效提高护理专业整体高素质人才的职业素养，间接加快我国护理事业发展的进程[18-19]。

3.1.3 改革教学模式，提高护生伦理决策力 目前，本科阶段护理伦理教学还是以传统课堂式教学为主，其教学效果的确不太理想。韩国研究者将以辩论为基础的道德教育与讲座式道德教育融入护生伦理学课程[20]。另有学者结合探究式教学与讲座式教学模式的护理伦理教育课程设计等研究结果显示均能显著提高护生课程得分[21]。王庆林等[22]的研究里提出的混合式教学或者说是融合性教学，以学生为主体，综合运用翻转式课堂、E-learning平台线上师生互动(创立护理数字实验室)等模式优化教学，提高学生接受知识的效率，能够显著提高护生护理伦理决策力。此外，通过将护理伦理渗透入其他课程像内科护理学、护理学基础等其他必修课运用案例教学的模式，将护理伦理知识无缝嵌入，添入研究性叙述写作的教学方法运用情感共鸣等方法让护生发自内心的建立起微妙的伦理情感有助于阐明道德问题，在以后的学习中慢慢升华为职业责任情感[23]。

3.2 在临床实际方面 护理人员本身就是一个充满人文关怀的职业，但由于实际临床工作繁忙等问题，易导致医院护理伦理问题的出现。如急诊科，沟通告知不到位、制度规范执行不严格等问题[24]。ICU危重病人责任护士自身期望与现实情境里病人家属的诉求不一致，导致护士自身产生伦理矛盾，影响护士心理状况进一步影响护理伦理决策能力[25]。精神科的病人对护士心理防备意识弱，护士更有可能纠正病人的不良认知，减少其自杀的念头，但临床实际中护士存在对病人的身心发展、精神深层次需求没有达到重视的程度等道德伦理问题。将护理临床实践应用于护理科研，伦理问题则更为突出，病人的知情同意权基本受到了漠视，不能规避科研伦理问题的出现，这就更需要有权威的措施、完善的护理伦理法律法规来规范科研过程中临床实际护理的伦理问题了[26]。

3.3 在科研方面 程金莲等[27]通过对全国7个分区14所三级甲等医院的护理人员进行的护理科研伦理问题认知调查问卷的形式，运用数据表明：护理类研究型论文中有伦理委员会审查和有知情同意表述的论文比例均较低，现状不容乐观，其调查结果显示2016年—2018年医院调查论文中通过伦理委员会所占比例分别为13.59%、14.00%、18.00%；取得了被研究者知情同意的所占比例分别为36.95%、36.66%、32.28%。可知，在期刊发表方面，经过伦理委员会同意才发表的文献较少，而知情同意率的比例也低于预想，证明在护理研究专业伦理方面的落实还远不够。需提高期刊编审人员伦理审查意识以促进临床实验性护理研究的伦理学规范；提高护理科研人员的伦理意识以促进临床实验性护理科研的伦理学规范。

Rees[28]提到，当期刊发表涉及人的生物医学研究成果时,研究人员应出具该项目经过伦理委员会审查同意的证明。相比于西方国家成功发表一篇论文前提是提交相关方面的伦理审批资料制度，近年来，我国核心期刊才开始针对这方面做出要求，要求对于人类研究需要出具伦理委员会的批准，部分医学类的期刊还要求提供受试者知情同意书。因此，可基于我国的国情，借鉴国外有关规范，完善国内相关制度，加强护理科研伦理审查监督。

4 小结

我国国家卫生健康委员会于2016年发布的涉及生物医学研究伦理审查办法[29],提及护理研究应遵守的伦理原则是尊严、公正、有益和人体实验的伦理规范。鉴于当前高校护理专业硕士生学位论文书写的现状，为保证护理科研工作者在研究过程中的道德规范，应从教学、临床实践、科研方面等多方面培养学生高尚的道德素养和崇高的、敬畏生命的职业操守，保护科研参与人员的最大权益，紧跟国家政策，让伦理委员会发挥实效，对医学伦理、护理科研伦理做出监督与审查。科研创新，伦理先行，让医学伦理为护理学科发展保驾护航。