先天性心脏病病人术后呼吸机相关性肺炎危险因素及护理对策

王 巧，柳志敏

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见并发症，也是临床常见的医院感染之一，发病率为9%～27%[1-2]。VAP发生易造成脱机困难、延长住院时间、加重病情甚至危及生命，给病人及家庭造成严重的心理及经济负担[3]。先天性心脏病是小儿最常见的出生缺陷，我国每年新增12～20万例先天性心脏病病人，发病率为0.5%～0.8%[4]。早期手术是治疗先天性心脏病的主要手段，能有效提高先天性心脏病病人的生存率，但大部分病人术后需长时间行机械辅助通气[5]。机械通气是一种侵入性操作，容易破坏呼吸道的正常防御屏障，影响气道黏膜过滤、清除功能，同时会抑制咳嗽保护性反射，造成分泌物排出困难，利于细菌进入肺组织定植、繁殖，增加了VAP发生率；加上病人年龄偏小、自身抵抗力较低、病情危重、手术应激等因素影响，导致先天性心脏病病人术后更易发生VAP，可达9%～45%[6-7]。目前关于先天性心脏病病人VAP发生的研究主要侧重于对感染病原菌分布、耐药性的分析。本研究探讨先天性心脏病病人术后VAP发生的危险因素及护理对策，以期为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年11月在我院行手术治疗且术后机械通气时间≥48 h的180例先天性心脏病病人为研究对象，其中男107例，女73例；年龄2个月至9岁(3.4±2.1)岁；先天性心脏病类型：单纯型71例，复杂型109例；体外循环时间41～186(92.41±23.54)min。

1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会《医院获得性肺炎的诊断、治疗及预防指南》(2013年版)[8]：①机械通气>48 h；②胸部X线可见新发生或进展性的浸润阴影；③具有至少以下2项：体温≥38 ℃；外周血白细胞≥10×109/L或<4×109/L或中性粒细胞≥80%；气道脓性分泌物；支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.3 资料收集方法 采用本院自行设计的先天性心脏病病人VAP相关因素调查表对纳入研究病人的临床资料进行回顾性分析，包括基本资料(年龄、性别、先天性心脏病类型、血清清蛋白水平、贫血)、术前抗生素应用情况、术中资料(体外循环时间、主动脉阻断时间)、术后资料(机械通气时间、插管次数、低心排出量、合并败血症、是否应用H2受体拮抗体)。

1.4 观察指标 统计先天性心脏病病人术后VAP发生率；根据是否发生VAP将病人分为VAP组、非VAP组，比较两组病人临床资料的差异，采用多因素Logistic回归分析影响VAP发生的危险因素，提出针对性的护理对策。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，定性资料采用例数(%)表示，采用Fisher确切概率或χ2检验，影响因素的分析采用多因素Logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响VAP发生的单因素分析 180例先天性心脏病病人术后发生VAP 24例，发生率为13.33%；单因素分析显示，血清白蛋白水平、术前应用抗生素、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、插管次数、低心排出量、应用H2受体拮抗剂与VAP发生有关(P<0.05)。见表1。

表1 影响VAP发生的单因素分析 单位：例

2.2 病人VAP发生的多因素Logistic回归分析 以病人发生VAP为因变量，将以上单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行赋值。①血清清蛋白水平：≥35 g/L=0，<35 g/L=1；②术前应用抗生素：否=0，是=1；③体外循环时间：<100 min=0，≥100 min=1；④主动脉阻断时间：<60 min=0，≥60 min=1；⑤机械通气时间：<7 d=0，≥7 d=1；⑥插管次数：1次=0，≥2次=1；⑦低心排出量：否=0，是=1；⑧应用H2受体拮抗剂：否=0，是=1。纳入多因素Logistic回归模型中分析显示：血清清蛋白水平<35 g/L、体外循环时间≥100 min、机械通气时间≥7 d、再插管、应用H2受体拮抗剂是VAP发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响VAP发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 先天性心脏病病人术后发生VAP的危险因素 先天性心脏病是我国发病率及死亡率最高的出生缺陷之一[9]。近年来随着先天性心脏病诊疗技术的发展及呼吸机的推广应用，使先天性心脏病病人生存率有了极大提高，但也增加了VAP的发生风险[10]。本研究结果显示，180例先天性心脏病病人中24例发生VAP，发生率为13.33%，与既往文献[11]相符。本研究对可能引起VAP发生的相关因素进行单因素及多因素Logtistic回归分析显示，血清清蛋白水平<35 g/L、体外循环时间≥100 min、机械通气时间≥7 d、再插管、应用H2受体拮抗剂是VAP发生的危险因素，与相关文献[12]结果相似。血清清蛋白在体内代谢物质运输、维持血液正常渗透压等方面发挥重要作用[13]。血清清蛋白水平下降，提示病人存在营养不良、肝功能损伤等疾病，免疫力低下，导致VAP发生风险较高。先天性心脏病病人免疫力及心肺功能较差，常需进行长时间的体外循环支持。有文献显示，体外循环时间越长，VAP发生率越高[14]，与本研究结果一致。原因可能为：长时间体外循环一方面会加重机体负担，导致水电解质及酸碱平衡紊乱，进一步降低免疫力，增加VAP发生风险；另一方面体外循环会造成血浆胶体渗透压降低、出现低蛋白血症，同时血液循环会增加白细胞介素-6、C-反应蛋白等细胞因子及组胺、激肽等的释放，损伤肺组织，降低换气功能及氧合指数，引发VAP[15-16]。据国外文献显示，VAP发生率与通气时间/插管次数呈正相关，通气时间每增加1 d，风险就增加1%～3%；再插管者VAP发生率是1次插管者的7倍[17-18]。本研究结果显示，机械通气时间、再插管与先天性心脏病病人术后VAP发生相关，与以上文献相符。原因可能为：机械通气属侵入性操作，通气过程中会削弱呼吸道清除异物能力、抑制咳嗽反射、损伤正常防御功能[19]。通气时间越长/插管次数越多对患儿气道及口咽部防御功能的损伤越严重，导致进入下呼吸道的病原菌数量越多，VAP发生率越高。先天性心脏病病人术后常应用H2受体拮抗剂，以减少胃酸分泌，进而起到预防应激性溃疡发生的目的。但有文献显示，H2受体拮抗剂的应用会导致细菌在胃内大量繁殖，并逆行至咽部，增加VAP的发生率[20]，与本研究结果一致。另有研究发现，硫糖铝也能用于预防应激性溃疡同时不会改变胃内pH值，不影响VAP发生[21]。提示可用硫糖铝取代H2受体拮抗剂。

3.2 护理对策

3.2.1 加强医护人员培训 定期组织医护人员培训，培训内容包括先天性心脏病病人术后VAP发生的危险因素、预防措施、消毒隔离、机械通气、并发症防治等知识，并进行气管插管操作模拟训练，培训后进行集中考核，考核合格后方可上岗，提高医护人员无菌操作意识、VAP防治能力及操作熟练程度。

3.2.2 严格执行消毒隔离制度 在接触VAP病人及操作前后严格执行手卫生、无菌技术操作；减少医护人员进出手术室的次数；每次术后对手术室进行彻底消毒，减少病原菌分布；每月进行一次细菌学检测，控制空气菌落保持在合理区间。

3.2.3 呼吸机管道护理 维持气管导管气囊压25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免气囊压力过高引起黏膜出血，压力过低引起口腔定植菌下移；定期进行声门下分泌物吸引，清除气囊上滞留物，减少细菌定植；呼吸机管路7 d更换1次，发现可见污染及破损时及时更换。

3.2.4 围术期护理 术中应加强对病人生命体征的监测，尽量缩短体外循环时间及主动脉阻断时间；医护人员应每日定时对机械通气患儿进行排痰能力、意识状态、咳嗽反射等情况的评估，并指导患儿进行自主呼吸功能训练，对于符合撤机条件者早日撤机，缩短通气时间；针对重症患儿可依选择性行有创-无创序贯支持疗法，避免二次插管；对于血清清蛋白水平<35 g/L病人，应给予丙种球蛋白、人血白蛋白等营养支持，提高免疫力；对于有应激性胃肠道出血指证的患儿，使用硫糖铝以预防消化道应激性溃疡出血；对于无禁忌患儿，机械通气过程中应使患儿保持头部抬高体位，抬高床头30～45°，避免因胃内容物反流误吸所致的VAP发生。

综上所述，先天性心脏病病人术后VAP发生率较高，且受多种因素影响，临床应加强对各项危险因素的干预，以减少VAP的发生。