护理专案在降低关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿率中的应用

吴耀娟，雷春芳，黄婉玲，黄梦香，董杏川

护理专案是指对护理业务中特定的主题加以系统控制及分析，以达成特定目标的一种活动，是提高护理质量的科学手段[1]，广泛在临床应用且效果显著。关节镜手术作为一种微创手术，具有并发症少、诊断准确率高、创伤小、 病人疼痛轻、治疗效果明显、术后恢复快等优势[2-6]， 目前已经成为治疗关节性疾病的首选治疗方案。但是关节镜手术对无菌操作有严格要求，而手术过程中主要依靠冲洗液持续冲洗来保证手术的进行，术中需要采取有效措施保持术野的洁净与干燥，同时防止手术环境因潮湿而受到细菌污染[7]。目前我院关节镜手术的铺巾方法为棉布铺巾，没有防水作用，容易浸湿术野周围的手术单，同时浸湿的手术单覆盖在病人皮肤上引起病人皮肤的浸湿，容易造成病人局部低体温的发生。手术单及病人皮肤浸湿后无法保持术野的无菌状态。冲洗液浸湿在术野周围手术单后继而向下漫流到手术室地面，容易腐蚀手术床底座以及浸湿设备电路造成电路短路的风险，地面积水增加手术人员跌倒风险。本研究成立专案小组以降低关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿率，增加医护人员的满意度以及减少手术室护士的工作量。现报告如下。

1 一般资料

选择2019年1月—2019年4月(护理专案实施前)25例关节镜手术病人为对照组，其中肩关节镜手术4例，膝关节镜21例；男18例，女7例；年龄35～62岁，平均51岁。选择2019年5月—2019年8月(护理专案实施后)27例关节镜手术病人为观察组，其中肩关节镜手术1例，膝关节镜25例，踝关节镜1例；男19例，女8例；年龄28～65岁，平均49岁。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准为所有关节镜手术病人。

2 方法

2.1 成立护理专案小组 由1名副主任护师、2名主管护师及2名护师组成专案小组，选出1名组长并负责整个小组的组织协调工作，副主任护师担任指导老师。专案小组通过现状调查、原因分析、要因论证并制定改善措施，督导专案改善措施的落实，评价专案改善效果并撰写报告。

2.2 现况分析 2019年1月—2019年4月关节镜手术病人25例，术前铺巾使用的铺巾材料是棉布的，下肢关节镜手术铺巾方法是：常规消毒后，患肢下方铺两块中单，近端用小方巾包裹一圈用布巾钳固定，患肢近端上下各铺一块小方巾并用布巾钳固定，病人上半身铺中单一块，(若为膝关节镜手术则用小方巾包裹患肢远端后再用绷带包扎)，铺孔巾。肩关节镜手术铺巾方法是：常规消毒后患肢下方铺一块对折中单，切口周围铺4块方巾并用布巾钳固定，病人下半身铺两块中单，患肢远端用小方巾包裹绷带包扎)，病人上半身铺中单一块，铺孔巾。术中冲洗液流至地面的处理方法：布类铺于手术室地面，完全浸湿后及时处理，更换干的布类于手术室地面直至手术结束。

2019年1月—2019年4月关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤等浸湿情况见表1。①浸湿的定义：关节镜手术需要大量冲洗液冲洗关节腔，在对关节腔冲洗过程中冲洗液会从操作鞘及切口溢出，直接对术野手术单浸湿，术野浸湿的手术单覆盖在病人的皮肤上，病人皮肤同时浸湿。②病人皮肤的浸湿：除了暴露的术野皮肤，其他任何部位的皮肤被浸湿都是不正常的，视为病人皮肤的浸湿。③计算公式：浸湿率=关节镜手术术野手术单及病人皮肤浸湿的例数/关节镜手术总例数×100%。

表1 护理专案实施前关节镜手术冲洗液对术野手术单及皮肤浸湿情况(n=25)

2.3 确立目标 改善前关节镜手术冲洗液对术野手术单及皮肤的浸湿率为100%，由于关节镜手术难度不一样，简单的关节镜检查手术通过改善措施可以防止冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿，但是膝关节镜下膝关节腔清理、半月板修补、交叉韧带重建及肩关节镜下肩袖修补等手术由于术中冲洗时间长及持续改变关节位置，难以避免冲洗液对术野手术单及皮肤的浸湿，目前我院简单的关节镜检查手术约10%,因此我们将改善重点定为90%。小组成员按531法评分，小组能力自评分共17分，参加评分共5人，小组能力满分为25分，小组能力=(组员自评分/组能力满分)×100%=(17/25)×100%=68%。根据公式计算得出：改善值=现况值×改善重点×小组能力=100%×90%×68%=61.2%，目标值=现况值-改善值=100%-61.2%=38.8%，因此我们将目标设定为：2019年8月30日关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿率由100%下降到38.8%。

2.4 要因分析 专案小组从人员、环境、物品、方法方面收集资料并用鱼骨图进行要因分析，发现导致关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿率高的主要可改善的原因有：①手术室护士不重视冲洗液带来的医院感染问题；②手术医生不配合，不愿意使用一次性防水铺单；③铺巾材料不防水；④手术室地面没有防水设施；⑤缺少铺巾方法、地面防水资料指引。

2.5 制定对策并实施 根据分析的主要原因，科室制定出相对的可实施的对策。①加强护士对医院感染的重视，重新学习医院感染相关知识。向护士说明我们要保持手术区域清洁干燥，无菌巾如果浸湿，要及时更换或重新加盖无菌单，否则无法保持手术区域的无菌状态[8]。 关节镜手术对无菌操作有严格要求，手术过程中需要连续使用大量冲洗液冲洗，我们要采取措施保持手术区域的洁净与干燥，防止手术区域因潮湿而受到细菌污染。通过学习院感知识，护士认识到冲洗液带来的医院感染问题，重视冲洗液的处理。②向医生说明手术单及病人皮肤浸湿可能引发手术切口感染的风险，同时增加病人术中局部低体温的发生及术中病情变化的风险，使用一次性防水无菌手术铺单和一次性防水手术衣可以保持手术区域的无菌状态[9-10]及避免手术医生刷手衣服的浸湿，医生同意使用一次性防水铺单。③更改铺单材料，使用一次性防水铺单。培训护士一次性防水铺单的方法。优化关节镜铺巾方法：所有关节镜手术在铺孔巾之前都用防水的3L手术薄膜进行粘贴封边处理，防止冲洗液渗漏。膝关节镜患肢远端使用方巾、绷带包扎后再套上一次性防水保护套，近端用3L手术薄膜粘贴封边能避免远端浸湿，保持无菌[11]。④使用可以重复使用的带吸引吸液垫置于手术室地面。术中带吸引吸液垫持续吸引，冲洗液流到吸液垫上能及时吸走，不会向周围地面蔓延。⑤制定关节镜铺巾、冲洗液处理的操作流程及评分标准。培训全科护士，并进行考核，各项考核合格。资料电子版存放于科室电脑以及上传科室学习群，纸质版资料打印存放于学习室。

2.6 效果评价 各项观察指标的浸湿率，包括手术冲洗液对术野手术单、病人皮肤、手术室地面、手术医生刷手衣服、手术床底座、设备线路的浸湿率。

3 结果

表2 护理专案实施前后关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤浸湿情况比较 单位：例(%)

表3 护理专案实施效果

4 讨论

本研究护理专案实施活动中专案小组通过查阅相关文献并结合实际，制定出一系列可实施的针对性改善措施。首先，解决医护人员对冲洗液带来的医院感染问题不重视，通过再次学习医院感染相关知识，剖析冲洗液带来的风险，医护人员达成共识，配合处理冲洗液带来的问题。在铺巾材料(棉布变成防水单)以及铺巾方法上进行防水处理，解决了手术单浸湿以及病人皮肤浸湿的问题。地面使用带吸引吸液垫进行冲洗液的处理，杜绝了布类置于手术室地面以及冲洗液蔓延周边带来的设备、线路浸湿的风险。整个手术过程中严格按照无菌操作、确保手术仪器设备安全使用、手术室环境符合要求[12-13]，术中护士专心配合医生手术，提高了手术效率、降低了术后并发症，提高了治疗效果。

护理专案实施后医、护、患满意度提高。手术室护士术中不用持续关注与处理地面冲洗液，更多的时间放在病人病情观察与配合麻醉医生，冲洗液没有浸湿病人术野以外的地方，进而减少病人低体温的发生，减少病人不良反应的发生，术后麻醉复苏及术后麻醉并发症风险也随之降低[14-15]麻醉医生满意度提高；手术医生的衣裤不再被冲洗液浸湿，减少了医患交叉感染的风险。护士不需要处理流到地面的冲洗液，更多的时间关注医生的需求，更好地服务医生，手术医生的满意度提高；病人术野周围手术单及皮肤未被浸湿，减少病人术中病情变化的风险，增加了病人的舒适度，因此病人的满意度也在提高；手术室护士不需要担心冲洗液给病人带来病情变化的风险，术中不需要持续关注冲洗液流到手术间地面以及持续更换布类等操作，更多时间留给病人病情观察及配合医生手术，提高了医患的满意度，增加了护士的自豪感。

关节镜手术创伤小、术后恢复快、对关节囊不会造成破坏[16-19]，术中有效的手术配合是手术顺利进行的关键[20-21]，但是术中做好防水工作在关节镜手术中尤为重要。通过本次护理专案活动，关节镜手术冲洗液对术野手术单及病人皮肤的浸湿率由100%下降到15%。防水材料用于关节镜手术的铺巾，能有效地避免术中冲洗液对术野周围手术单及病人皮肤的浸湿，增加了病人的舒适度，减少了病人病情变化的风险；带吸引吸液垫铺于手术间地面，能有效处理冲洗液流至地面的问题。

护理专案实施过程中发现：带吸引吸液垫在泌尿外科的手术中处理地面积水效果也很明显，如经皮肾镜手术、经尿道前列腺电切手术等，能保证手术室环境干燥、清洁。