CICARE需求评估联合支持性照护对手部烧伤病人瘢痕整形术后应对方式及心理弹性的影响

袁丽玉，林钰梅，张华琴

手部烧伤是临床常见烧伤类型之一，其发生率约为0.4%，致残率达到了50%～70%[1]。瘢痕增生是手部烧伤病人中的常见并发症之一，其发生率高达91%，易引起手部功能障碍，影响到手外形美观性，对病人身心损害极大[2]。瘢痕整形术是临床治疗手部烧伤遗留瘢痕的重要措施，能实现美容修复，可缓解手部功能障碍[3]，但沈晓娴等[4]研究显示，手部烧伤瘢痕整形术后康复信心低等水平病人占比高达34.29%，心理弹性水平偏低。CICARE需求评估联合支持性照护以CICARE需求评估为基础，结合评估结果确定支持性照护措施，包括信息支持、心理支持，以提升病人认知水平、改善其心理状况[5]。研究在手部烧伤病人瘢痕整形术后应用CICARE需求评估联合支持性照护，探讨其对病人应对方式及心理弹性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年3月—2019年3月收治的94例手部烧伤瘢痕整形术病人为研究对象。纳入标准：手部烧伤后遗留瘢痕且确定行整形术；术后病情稳定，未出现严重感染；既往无精神系统疾病；签署知情同意书。排除标准：合并严重并发症；伴有视听功能障碍。将病人随机分为观察组和对照组各47例。对照组男31例，女16例；年龄(38.24±3.46)岁；烧伤程度：深Ⅱ度30例，深Ⅲ度17例；单侧烧伤35例，双侧烧伤12例。观察组男30例，女17例；年龄(38.65±3.58)岁；烧伤程度：深Ⅱ度31例，深Ⅲ度16例；单侧烧伤38例，双侧烧伤9例。两组病人性别、年龄、烧伤程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用常规护理，包括定期更换敷料、清洁手术创面、佩戴弹力手套、常规心理疏导等。观察组在常规护理基础上给予CICARE需求评估联合支持性照护，具体如下。

1.2.1 CICARE需求评估 术后第1天实施基于CICARE沟通模式的需求评估。

1.2.1.1 接触(C) 护理人员通过床前访视交流，询问病人疼痛状况，简单说明术后护理项目，明确护理配合要求，与其建立信任关系，下发“瘢痕整形术后支持性照护需求调查问卷”，问卷Cronbach′s α系数为0.843。

1.2.1.2 介绍(I) 护理人员介绍调查问卷结构及内容，问卷包括健康教育需求调查、康复护理需求调查。①健康教育需求调查：包括健康教育内容(如疾病、治疗、术后并发症、自护技巧等)、健康教育形式(如健康手册、视频宣教、导图总结等)、健康教育时间。②康复护理需求调查：包括康复护理项目、康复护理时机、康复护理配合等。

1.2.1.3 沟通(C) 护理人员与病人沟通、交流，引导病人填写调查问卷，问卷2个维度各20个条目，每条目均对应“需要”“不需要”2个选项，护理人员朗读完条目内容后，病人根据自身状况确定选项，由护理人员协助勾选，并核对、记录，共20 min。

1.2.1.4 询问(A) 术后第2天护理人员借助焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价病人情绪状况，2个量表均为20个条目，条目采取4级评分法(1～4分)，护理人员说明条目评级，包括“没有”“偶尔有”“大部分时候有”“绝大多数情况下有”；护理人员根据量表提问，病人根据自身实况回答，由护理人员负责记录询问结果，并统计评分。

1.2.1.5 回答(R) 需求调查及情绪评估结束后护患再次交流，了解病人补充需求，明确其问题，由护理人员现场解答，以消除病人顾虑。

1.2.1.6 离开(E) 护理人员统计照护需求调查问卷、情绪状况评估量表数据。①健康教育需求：集中体现在术后并发症及防控、自护技巧方面。②康复护理需求：集中体现在手部功能恢复锻炼、院外延续护理方面。③情绪状况评估，SAS自评标准分：<50分23例，≥50分24例；SDS自评标准分：<50分25例，≥50分22例。

1.2.2 信息支持照护

1.2.2.1 问题导向教育 ①提出问题。术后第2天护理人员结合健康教育需求调查结果，查阅相关文献共30篇，提出问题：“手部烧伤瘢痕整形术后常见并发症有哪些”“手部烧伤瘢痕整形术后并发症防控措施有哪些”“手术创面清洁自护操作”“手术创面疼痛干预”等。②引导学习。护理人员发放“手部烧伤瘢痕整形术后康复手册”，家属引导病人重点阅读“术后并发症防控知识”“术后康复自护操作”2部分内容，寻找问题答案，予以总结，于术后第5天上报至相应护士[6]。

1.2.2.2 案例化教学法 选取手部烧伤瘢痕整形术康复案例，包括“术后手部功能锻炼案例”“术后床面清洁护理”“术后疼痛不适调节”。以“术后手部功能锻炼案例”为例，护理人员搜集相关视频资料及临床案例，介绍案例临床数据，包括瘢痕增生情况、术后手指关节活动度、Carroll氏上肢功能评价等，引导观看手部功能锻炼案例视频，通过现场演示、指导练习学习手部功能锻炼技巧。①手术创面愈合后可借助手握握力器、弹力球开展练习，如屈伸动作、爬墙动作等，每天2次，每次8～15 min。②指导病人手握核桃开展手部训练，转动核桃练习拆、抓、握等动作，以改善皮肤柔软度，防止术后瘢痕增生，每天1次，每次10 min[7]。

1.2.3 心理支持照护

1.2.3.1 数据反馈激励法 ①康复数据激励：术后第1天开始护理人员收集病人康复数据，包括视觉模拟评分法(VAS)评估数据、创面愈合数据、手指关节活动度、Carroll氏上肢功能等，每周更新1次；以折线图呈现康复数据，以不同颜色标识各类型数据，如红色为VAS评估数据、黄色为创面愈合数据、蓝色为手指关节活动度、绿色为Carroll氏上肢功能，以不同粗细线条标识各阶段数据，每周汇报1次，引导病人分析、比较康复数据，以明确康复进程，从而达到激励目的。②社会支持信息：指导家属收集来自病人亲属、朋友、同事等方面的关怀问候，包括图片、文字、语音、视频等形式，及时向病人传达社会支持信息，2 d或3 d转达1次[8]。

1.2.3.2 LERANS互助交流 选取前一阶段我院收治且现恢复良好的手部烧伤瘢痕整形术病人6～8例，组建互助支持小组，根据其复查时间组织开展LERANS互助交流会，包括聆听(L)、确认(E)、提升(R)、运用(A)、反馈(N)、强化(S)。①聆听确认：由康复病人主导介绍自身经历，包括患病、治疗、康复3个阶段，重点介绍临床治疗方法(瘢痕整形术)、术后康复期常见问题(包括创面疼痛、创面感染、手部功能障碍、病情回避心理、恢复焦虑心理等)，引导恢复期病人结合康复病人经历反思自身，以实现身份确认。②运用提升：康复病人介绍康复经验、自护技巧，包括按摩止痛法、创面清洁、弹力手套佩戴、手部功能锻炼，并现场练习直至掌握。③反馈强化：创建互助交流微信群，恢复期病人通过微信群及时反馈康复经验及技巧的应用效果或问题，由康复病人在线评价、指导，以强化其对康复自护操作的掌握。交流会每周2次，每次20～30 min，康复病人下病房交流[9]。

1.3 评价标准 ①应对方式：干预1周后选用简易应对方式量表评价病人应对方式，量表包括积极应对、消极应对维度，共20个条目，条目评价包括不采用、极少采用、有时采用、经常采用4级，对应分值0～3分，消极应对维度分值为0～24分，积极应对维度分值为0～36分，分值越高表明表现越显著[10-13]。②心理弹性：干预1周后选用中文版心理弹性水平量表(CD-RISC)评价病人心理弹性，量表Cronbach′s α系数为0.91，量表包括坚韧控制、力量、乐观3个维度，共25个条目，条目评价选4级评分法，分值1～4分，维度分值分别为52分、32分、16分，评分越高表明心理弹性水平越高[14-16]。

2 结果

表1 两组病人应对方式评分比较 单位：分

表2 两组病人心理弹性水平比较 单位：分

3 讨论

整形术后病人消极应对态度明显。王芳等[17-18]研究结果显示，整形术后病人姑息、逃避、宣泄、自我依靠和宿命等消极应对表现更为强烈，且焦虑、抑郁评分整体偏高。李燕[19]研究结果显示，手部烧伤瘢痕整形术病人术后应对方式与健康认知、心理状况及手部功能恢复状况有关，需加强对病人术后照护需求的评估，及时予以支持。

本研究在手部烧伤瘢痕整形术病人中应用CICARE需求评估联合支持性照护，结果显示，观察组病人积极应对评分高于对照组，消极应对评分低于对照组(P<0.05)；观察组病人CD-RISC量表坚韧控制、力量、乐观维度评分高于对照组(P<0.05)。基于CICARE模式的照护需求评估，包括接触(C)、介绍(I)、沟通(C)、询问(A)、回答(R)、离开(E)，与病人建立信任关系，通过沟通交流、询问回答开展照护需求调查，并评价病人情绪状况，能实现对病人照护需求的全面，为开展支持性照护提供了参考依据[20]。问题导向教育强调基于“提出问题—引起思考—自我学习”的流程了解相关健康知识，而案例化教学法强调通过对临床案例的深入分析，获取案例病人康复经验，学习康复自护技巧，明确术后恢复阶段常见问题及处理办法[21]。数据反馈激励法通过收集病人术后康复数据、社会支持信息，并适时反馈，以强化病人对康复进程、社会支持的感知，能增强其康复信心；LERANS互助交流通过开展同类病患互助交流，分享康复经验、自护技巧，以提升病人自护水平，转变其应对方式。

综上所述，在手部烧伤瘢痕整形术病人中应用CICARE需求评估联合支持性照护能转变其术后应对方式，提升病人心理弹性水平。