基于跨理论模型协同护理模式在急性心肌梗死介入治疗病人中的应用

吕佳芮，褚 存，张 可

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)属于心血管疾病危重症，病人具有高发病率及致死率，若病人救治不及时则预后较差[1]。心血管内科介入手术是目前治疗AMI有效的手段，通过心内介入手术治疗能有效挽救AMI病人濒死的心肌细胞，有效改善病人心功能[2]。然而，AMI病人心内介入手术后受不良饮食习惯及生活方式的影响会导致其出现不良心脏事件，影响其预后。对AMI心内介入手术病人加强健康教育可提高病人参与疾病管理的积极性，从而有效预防不良心脏事件发生[3]。基于跨理论模型(TTM)协同护理模式在疾病不同阶段向病人及其家属讲解相关护理知识，可提高病人对疾病的认知，有助于病人建立健康意识，提高病人疾病二级预防能力，从而有效降低不良事件发生[4-5]。本研究探讨基于TTM协同护理模式对AMI介入手术病人自我效能及疾病管理能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2019年6月收治的88例AMI介入治疗病人为研究对象。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊；②年龄45～75岁；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能等级Ⅱ～Ⅳ级；④病人同意本次研究，并愿意配合。排除标准：①合并心源性休克、心律失常或先天性心脏病；②合并肝肾功能异常、脑血管疾病、恶性肿瘤或全身性感染；③精神类疾病、沟通障碍或老年痴呆症。根据随机数字表法将病人分为观察组及对照组各44例。观察组男24例，女20例；年龄42～75(62.8±3.4)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级14例；文化程度：小学8例，初中8例，高中14例，专科及以上14例。对照组男22例，女22例；年龄40～75(62.2±3.2)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例；文化程度：小学8例，初中10例，高中16例，专科及以上10例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组行心内科常规护理，病人住院期间由责任护士向其发放AMI健康指导手册，术前准备对病人做好健康宣教，术后密切监测病人生命体征，积极预防并发症，指导家属有效照顾病人日常起居饮食，出院前再次向病人及其家属强调健康饮食习惯的重要性。观察组实施基于TTM的协同护理模式，具体措施如下。

1.2.1 成立协同护理小组 小组成员包括科主任、护士长、主管护师各1人，责任护士3人，康复理疗师1人，心理咨询师1人。其中科主任负责监督指导病人康复；护士长负责制定运动康复方案并做好沟通及解析工作；主管护师与责任护士负责督促病人完成康复方案并协助病人解决康复过程中遇到的问题；康复理疗师根据病人运动耐受性为病人制订个体化运动康复计划；心理咨询师为病人提供心理指导，增强病人康复信心，减轻病人不良情绪。

1.2.2 制定介入手术康复方案 协同护理小组根据病人心脏康复计划分为院内康复指导、出院指导及出院随访。①院内康复指导：病人入院后由协同护理小组对病人及其家属进行疾病认知评估，向病人及其家属讲解住院环境及医疗状况，消除病人恐惧紧张情绪。入院第2天及出院前由协同护理小组对病人各开展1次健康教育课程，每次课程时间为20 min，内容主要为疾病相关知识、健康生活方式的意义、心脏康复内容，指导病人记录病情日记，待病人病情稳定指导病人循序渐进进行心脏康复训练。②出院指导：病人出院前由康复师评估病人体能状况，主要包括身体柔韧性、上下肢柔韧性、上下肢肌力及运动耐受性，病人行体能测试时应由责任护士陪同，陪同病人观看PCI术后心脏康复锻炼视频，告知体能测试目的，鼓励病人及其家属就心脏康复内容进行提问，根据病人心功能情况制订心脏康复处方。③定期随访：病人出院后由协同护理小组对病人进行微信随访及电话随访，微信随访主要为每日09:00～10:00定时为病人推送AMI介入手术术后护理相关知识，专职医生于每周周六在微信群上为病人答疑。电话随访在病人出院第1个月内每周随访1次，第2个月后改为2周随访1次，第3个月后改为1个月随访1次，随访内容主要了解病人出院后二级预防行为执行情况，鼓励病人保持良好的生活习惯，以积极的心态面对疾病。

1.2.3 分阶段变化的护理措施 根据TTM理论将病人健康行为转变分为5个阶段，每个阶段给予针对性护理指导。①前意向阶段：该阶段病人对心脏康复缺乏行动意愿，协同干预小组帮助病人确立问题，鼓励病人说出自己对病情康复存在的顾虑及担忧，了解病人对自身健康需求，让病人意识不良生活习惯及行为对疾病预后的影响。每周为病人举办1次多媒体讲座，每次30 min，由本课题主治医师及护士长进行授课，课程内容主要为心脏康复知识及注意事项，课程结束后与病人及其家属进行互动及交流，详细解答病人提出的问题。②意向阶段：病人开始出现心脏康复的意愿，协同干预小组为病人搭建交流平台，每月邀请心功能康复理想的病人分析疾病管理经验，以座谈的方式加强病人沟通及交流，向病人发放心脏康复手册，指导病人根据手册进行心功能康复。评估病人心功能康复情况，对病人心脏康复运动训练作出评价，鼓励病人保持健康的行为。③准备阶段：该阶段病人开始实施心脏康复训练，由协同护理小组指导病人及其家属制订心脏康复运动计划，与病人家属探讨康复过程中遇到问题时如何处理，常见的运动项目包括心脏康复操、散步、太极拳、瑜伽等，每项运动前5～10 min进行预备运动，运动结束后进行10 min肌肉放松训练。④行动阶段：该阶段病人已经实施心脏康复训练一段时间，协同护理小组对病人心脏功能进行评估并了解病人居家期间运动及饮食情况，与病人共同修订心脏康复计划，鼓励病人继续填写康复日记，制定奖惩制度，提高病人康复运动依从性。⑤维持阶段：该阶段病人行为及生活方式明显改善并趋于稳定，此时，协同干预小组应鼓励病人取得的成绩，通过微信及电话随访鼓励病人继续保持健康的行为。

1.3 观察指标 比较两组病人干预前及干预后6个月相关指标改善情况。①自我效能：采用一般自我效能量表[6]进行评价，量表包含10个项目，每个项目赋值1～4分，总评分10～40分，自我效能水平与评分呈正相关。②疾病管理能力：采用自我管理行为量表(CSMS)[7]进行评价，量表包括日常生活方式管理(4个条目)、自护知识管理(4个条目)、心情调控(4个条目)、临床症状管理(4个条目)、康复锻炼管理(4个条目)、二级预防行为管理(4个条目)及急救管理(3个条目)7个维度，共27个条目，每个条目赋值0～5分，总评分27～135分，得分越高提示病人疾病管理能力越好，量表Cronbach′s α系数为0.878～0.912，提示量表信效度良好。③生活质量：采用西雅图心绞痛量表(SAQ)[8]评估两组生活质量，量表包括心绞痛稳定性、躯体受限程度、疾病认知情况、心绞痛发作处理情况、疗效满意度5个维度，每个维度赋值0～100分，得分越高提示病人生活质量越高。④记录两组不良心脏事件发生率、再入院率、治疗依从率、生活方式管理依从率。依从是指病人完全遵医嘱进行治疗及生活方式管理。

2 结果

表1 两组干预前后自我效能评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后疾病管理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后SAQ评分比较 单位：分

表4 两组病人不良心脏事件发生率、再入院率及依从率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 基于TTM的协同护理模式对AMI介入手术病人自我效能的影响 不良的生活方式及习惯与AMI的发生息息相关，介入手术可改善AMI病人临床症状，但术后不良的生活习惯仍会导致病人出现不良心脏事件，因此介入手术术后提高AMI病人对疾病的认知将有助于病人建立良好的生活习惯及行为，有助于病人术后康复[9]。自我效能是指个体为了达到预期效果而坚持某一特定行为的主观判断，并以此来控制及调节自身行为，从而达到改善自身健康的目的[10]。研究指出，自我效能水平与病人康复信心有密切的关系，可促使病人以积极的行为及态度应对疾病，从而有利于病人康复[11]。本研究基于TTM对病人实施协同护理模式，结果显示，干预后观察组自我效能评分较对照组明显提高(P<0.05)，研究结果与初雪云[12]一致，表明基于TTM的协同护理模式可提升AMI介入手术病人自我效能。考虑基于TTM的协同护理模式通过评估病人所处的行为意向阶段，找出AMI介入手术病人存在的问题，并给予病人针对性护理干预策略[13]。通过鼓励家属参与到病人疾病管理过程中，由家属督促病人行为改变，形成良好的家庭支持氛围，使病人获得来自家庭的支持，从而增强了病人治疗信心[14]。

3.2 基于TTM的协同护理模式对AMI介入手术病人疾病管理能力的影响 疾病管理能力是个体维持良好身体素质及心理素质所具备的能力。本研究结果显示，观察组干预后日常生活方式管理、自护知识管理、心情调控、临床症状管理、康复锻炼管理、二级预防行为管理、急救管理及疾病管理能力总评分高于对照组(P<0.05)，表明基于TTM的协同护理模式能有效提高AMI介入手术病人疾病管理能力。考虑由于对处于意向阶段的病人，协同干预小组通过帮助病人正确认识疾病，激发了病人参与疾病管理的动机[15]。对于准备阶段的病人，协同干预小组帮助病人制订切实可行的康复计划，并鼓励家属参与到病人疾病管理中，提高了病人疾病管理能力[16]。对于行动阶段病人，干预小组通过健康教育继续强化了病人对心脏康复知识的认知，从而提高了病人疾病管理能力[17]。对于维持阶段的病人，干预小组通过自我激励的方式强化了病人遵医行为。

3.3 基于TTM的协同护理模式对AMI介入手术病人生活质量的影响 本研究结果显示，观察组干预后与对照组相比，心绞痛稳定性、躯体受限情况、疾病认知情况、心绞痛发作处理情况、疗效满意度等方面评分明显提高(P<0.05)，表明基于TTM协同护理模式能有效提高AMI介入手术病人生活质量。考虑可能由于基于TTM协同护理可提高了病人家庭支持能力，通过指导病人填写疾病日记促进了病人参与心脏康复治疗积极性，提高了病人被关注、被尊重的内心感受，进而促进了病人身心健康，提高了病人生活质量[18-19]。

3.4 基于TTM的协同护理模式对AMI介入手术病人依从性及不良心脏事件的影响 本研究结果显示，观察组病人不良心脏事件发生率、再入院率低于对照组(P<0.05)，治疗依从率、生活方式管理依从率高于对照组(P<0.05)。表明基于TTM协同护理模式能有效提高AMI介入手术病人治疗及生活方式管理依从性，从而改善病人预后，降低不良心脏事件发生率。究其原因，基于TTM协同护理模式通过对病人进行健康宣教，提高了病人疾病认知水平及参与疾病管理的能力，并通过分阶段干预充分发挥病人疾病管理的积极性，从而提高病人健康意识及治疗依从性[20-21]。

综上所述，基于TTM协同护理模式是一种可充分调动病人及其家属参与疾病管理的护理方案，对AMI介入手术病人实施TTM协同护理可提高病人疾病管理能力及遵医行为，减少不良心脏事件发生，从而改善病人生活质量。