倒刺线联合术后早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩的效果观察

汤云阳 林小飞 戈娜娜 王嘉欣 王连英

瘢痕疙瘩是一种皮肤创伤愈合过程中在尚不明确的机制作用下所形成的皮肤良性肿瘤[1]，多见于皮肤张力较大部位，其中胸部瘢痕疙瘩发病率及复发率较高[2]。瘢痕组织的形成包括种族、遗传、炎性反应等全身因素和部位、皮肤张力等局部因素，其中张力因素在瘢痕形成过程中起重要作用，持续的张力可刺激成纤维细胞增殖、胶原纤维堆积最终形成瘢痕疙瘩，所以手术切口更有效且持续的减张在创面愈合中尤为重要[3-5]。目前整形外科针对瘢痕疙瘩治疗手段较多，其治愈率低且易复发的特点使得单独使用某种方法难以达到满意效果[6,11]。笔者医院采取倒刺线减张缝合联合术后早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取秦皇岛市第一医院2017年9月至2019年2月收治的胸部瘢痕患者60例为研究对象，均符合胸部瘢痕疙瘩诊断标准，研究获我院伦理委员会批准。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄20～38岁，平均(31.01±2.9)；病程1～3年，平均(1．55±0．34)；瘢痕长度3～8 cm，平均(5.9±1.21)cm；瘢痕宽度1～4 cm，平均(2.50±0.32)cm；对照组男14例，女16例：年龄22～40岁，平均(30.52±3.34)；病程1～2.5年，平均(1．25±0．45)；瘢痕长度2～7 cm，平均(5.63±1.36)cm，瘢痕宽度2～5 cm，(2.73±0.22)cm。2组基线资料比较，差异无统计学意(P>0．05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①胸部瘢痕疙瘩患者；②瘢痕形成≥1年者；③初次采用手术治疗者并3～6个月内未采取过其他相关治疗方法者；④患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并基础疾病并可能影响切口愈合的疾病者；②无法耐受手术者；③无法长期随访者及妊娠与哺乳期女性。

1.3 材料与仪器 电子射线：采用美国瓦里安公司生产的TRILOGY直线加速器6MeV电子线。可吸收倒刺线(STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打结可吸收性外科缝线)美国爱惜康，批号SXPP1A405.S32。普通可吸收线，威高集团有限公司，国食药监械(准)字2014第3651582号。普理灵美国爱惜康，批号XAEH7222H.S36。

1.4 治疗方法 2组均采取手术切除瘢痕疙瘩，术后对照组30例普通可吸收线减张缝合联合术后早期放疗治疗，观察组30例倒刺线减张缝合联合术后早期放疗治疗。

1.4.1 操作：局部浸润麻醉，按照手术设计线作垂直切口，切开至筋膜层彻底切除瘢痕组织、修整皮缘、切口两侧皮肤和皮下组织充分游离，使切口对位平整，应用电子弹簧秤测量手术切口张力，切口张力最大点两切缘缝合丝线，用两个规格一样的电子弹簧秤挂住丝线向对侧牵拉使切口对合，两数值相加。本研究所选择切口张力≤3.92 N选用5-0缝合线，3.92 N<张力≤6.86 N用4-0缝合线，6.86 N<张力≤9.8 N用3-0缝合线，电刀止血。对照组：用以上标准选择对应规格的普通可吸收线于切口一端筋膜层底部切缘面上进针，勾住真皮层基底切缘面上出针，后再相应对侧真皮层基底切缘进针由切缘脂肪深层出针行连续缝合；观察组：用以上标准选择对应规格的倒刺线于切口一端筋膜层底部切缘面上进针，勾住真皮层基底切缘面上出针，后再相应对侧真皮层基底切缘进针由切缘脂肪深层出针行连续缝合。2组均用6-0普里灵对位缝合皮肤，相同方法包扎创面，术后7～9 d切口拆线。所有患者术后24 h内开始放射治疗，照射剂量为5 Gy/次，共4次当天及术后3 d放疗。

1.4.2 随访：患者自手术后每周随访1次保持1个月，以后每月复查1次直到第6个月，以后每年复查1次。根据观察指标记录采集数据。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效标准：瘢痕平软无凹凸，切口瘢痕1年后范围<0.4 cm，无畸形、痛痒症状，平整质软，颜色接近正常皮肤，为治愈；切口瘢痕1年范围0.5～1 cm，无畸形，轻度凹凸不平、质韧，偶有痛痒症状，颜色淡红色，为显效；未达以上标准，为无效。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

1.5.2 瘢痕程度：采用温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)[7]①皮肤色泽：接近周围肤色为0分，有轻微差别为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分；②柔软度：接近周围皮肤为0分，最小阻力形变1分；压力下可变形为2分，对压力有阻力不变形为3分，瘢痕如条索、伸时会退缩为4分，瘢痕挛缩为5分；③血管分布：接近肤色为0分，偏粉红为1分，偏红为2分，呈紫色为3分；④厚度：正常为0分，0<厚度<1 mm为1分，1 mm<厚度≤2 mm为2分，2．1 mm<厚度≤4 mm为3分，厚度>4 mm为4分。总分15分，评分越高，瘢痕生长程度越重。

1.5.3 瘢痕外观：分别于治疗前后采用患者和观测者瘢痕评价量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)。患者瘢痕评价量表(PSAS)评分，患者评价包含6个参数，总分6～60分，患者总体评价1～10分，评分越高，瘢痕外观越差；观察者瘢痕评价量表(OSAS)评分观测者评价包含6个参数，总分6～60分，观察者总体评价1～10分，评分越高，瘢痕外观越差。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.43%，高于对照组的86.21%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗总有效率比较 例(%)

2．2 2组瘢痕程度比较 2组治疗前VSS总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组VSS总评分均较治疗前降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VSS量表评分比较 分，

2．3 2组瘢痕外观比较 2组治疗前的POSAS评分及总体评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)。治疗后，2组POSAS及总体评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表3。

表3 2组治疗前后POSAS评分比较 分，

2．4 随访结果 患者术后拆线随访1年内，观察组失访2例、对照组失访1例。观察组随访期间复发1例，复发率3.57%(1/28)；对照组复发4例，复发率13.79%(4/29)，复发率观察组明显小于对照组(P<0．05)。

2．5 典型病例 患者，男，34岁，胸部外伤感染愈合后形成瘢痕疙瘩(有瘢痕疙瘩家族史)，瘢痕逐渐增生影响外观及生活求治于笔者单位。术前测量瘢痕面积6 cm×5 cm，术前OSAS评分、PSAS评分、观察者及患者总体评分分别为48、51、7及8分。患者瘢痕疙瘩手术彻底切除，游离周围皮肤，倒刺线筋膜层减张缝合后采取早期放疗。术后切口愈合良好，创面无红肿、破溃。随访1年其OSAS评分、PSAS评分、观察者及患者总体评分分别为10、12、2及2分，患者表示满意。

3 讨论

瘢痕疙瘩是一种皮肤创伤愈合过程中成纤维细胞异常增殖所导致的皮肤良性肿瘤，病理基础为胶原蛋白代谢机能失去正常调控而引起的胶原纤维过度增生的表现，其发病机制尚不明确[8]。目前影响瘢痕形成的因素很多，但目前多数学者认为张力是病理性瘢痕形成的重要因素，因此胸部皮肤的高张力导致该部位好发瘢痕疙瘩。

因为瘢痕疙瘩的高复发率特点，所以某种单一方案治疗瘢痕疙瘩均达不到理想效果，目前以手术为主配合放疗为辅综合治疗成为主流[9]。外科手术可完全切除瘢痕疙瘩，最大程度的减少成纤维细胞和胶原为主的细胞外基质，为进一步治疗奠定基础。瘢痕疙瘩肉芽组织中纤维母细胞在24 h内转化为纤维细胞，因此术后早期放疗可有效减少成纤维细胞增殖、抑制胶原的合成，还可抑制单核细胞/巨噬细胞系统，从而减轻瘢痕增生[10]，因此成为本研究的主要理论依据，2组患者均手术后早期以放疗。

由于胸部持续存在的高张力加之日常上肢的运动频次较多，其张力变化往往超过其他部位。即时术后联合早期放疗仍然会瘢痕增生，复发率高[11]。临床逐渐认识到张力可以促进病理性瘢痕的形成，促使瘢痕增生，导致瘢痕疙瘩患者术后外观恢复较差。所以采用胸部瘢痕切除后充分皮下减张缝合减少皮肤张力，在很大程度上抑制胸部瘢痕增生及病理性瘢痕的复发[12]。临床上减张缝合是瘢痕整形过程当中最关键步骤，甚至直接影响术后效果，然而在以往临床实践中切口减张效果并不满意，其主要原因是在相同的外科减张缝合技术之下缺少一种可持续的减张材料。因此笔者在此研究中采用了一种新型的可吸收倒刺线，在许多外科手术中已广泛应用[13]，相比传统可吸收线该线全程有倒刺缝合不易松脱、缝合高效，其单项收紧作用进一步加强减张力度，材料特点组织相容性好[14,15]、无排斥反应、可吸收、无需打结避免线反应，在体内滞留时间较长更好的减少创面张力，甚至无张力要求[16]。

术中通过实际测量显示切口均有明显张力，根据张力大小选择合适型号的可吸收倒刺线对位缝合，保障了手术切口在低张力或无张力条件下顺利愈合。该材料将切口筋膜层进行强有力的减张，使得两侧皮肤向内集中牵拉周围皮肤组织保持松弛，有效减轻了手术切口张力，同时该线有全程倒刺、可吸收时间长的特点，使其切口固定牢靠不易松动并且持续时间较长，在缝合时无助手也能轻易收紧缝线无需打结，提高工作效率，操作简单[17]。此外，在其持续强有力的减张情况下，临床上可及早拆除切口缝线，可进一步减轻瘢痕增生。

本研究中所有患者术后瘢痕疙瘩均得到较好效果，结果显示：观察组治疗总有效率96.43%高于对照组86.21%，瘢痕程度治疗后观察组VSS各指标评分均低于对照组，即使在显效或者无效病例中瘢痕变薄、硬度、充血情况及色素改变减轻，整体外观及瘢痕伴随不适症状明显改善，收到了更好的效果值得肯定。同时通过POSAS评分对患者术前及术后一年瘢痕情况进行了客观评价，2组POSAS及总体评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，亦表明患者瘢痕疙瘩得到良好效果，满意度高，部分患者反映生活质量提高而且比之前更加自信。笔者认为，这与从发病机制上根治瘢痕疙瘩有密切关系，从而获得更高有效率。普通可吸收线相对倒刺线吸收时间短，容易松动而且对软组织切割作用较大，减张效果差，随着其分解吸收张力作用逐渐消失，愈合切口仍然会在局部张力的作用下瘢痕进一步增宽、增生[14]，而倒刺线正好弥补了这一不足，持久的减张作用抑制纤维细胞增生、保证真皮支持及胶原蛋白交联改变，为患者创面愈合赢得良好的持续减张条件。综上所述，倒刺线减张缝合联合早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作简单患者痛苦少，易被接受，复发率低，值得推广。