双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石疗效及对围术期炎症反应的影响

宁海兵

湖南省郴州市第四人民医院 423000

胆管结石是消化科常见疾病，病因多为胆道感染和胆汁淤积导致外胆管内、肝内形成结石，根据结石形成的位置可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。相关数据显示，我国胆管结石发生率较高，其中肝内、外性胆管结石发病率高达38%，受结石所在位置和大小不同，可有不同临床表现，部分患者可能无明显症状，也有患者出现部位阻塞和炎症并伴有疼痛感，影响患者健康[1-2]。随着医疗技术的发展，微创技术被广泛应用在临床治疗胆管结石中，腹腔镜胆囊切除和胆总管探查治疗肝内外胆管结石临床效果好，创口小，预后好。但对于临床出现的直径在1cm以上的难取性肝内外胆管结石，仅采用双镜治疗时存在损伤胆管、耗时长等不足之处[3-4]。基于此，为有效改善难取性肝内外胆管结石疗效和围术期炎症反应，本次研究以我院收治的86例患者作为观察对象，观察双镜联合钬激光治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2020年1月于我院就诊的难取性肝内外胆管结石患者86例，随机分为观察组(43例)和对照组(43例)。(1)纳入标准：①所有患者均经腹部胰胆管(MRCP)和腹部彩超检查确诊为肝内外胆管结石[5]；②无严重躯体疾病和精神疾病；③患者无严重传染疾病。④纳入病例经我院伦理委员会批准，与患者沟通后自愿参与本研究。(2)排除标准：①身体残疾或有严重疾病；②有明显手术禁忌患者；③伴严重传染疾病者；④合并其他精神障碍。观察组中男23例，女20例，年龄为45～78岁，平均年龄(61.49±5.72)岁；其中胆道单发结石7例，胆道多发结石10例，胆总管结石26例。对照组中男21例，女22例，年龄为46～78岁，平均年龄(61.52±5.81)岁；其中胆道单发结石10例，胆道多发结石11例，胆总管结石22例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 由同一组医师给予两组患者相同的术前处理，两组患者均给予全身麻醉。给予对照组双镜取石治疗，采用常规四孔法，将患者气腹压力控制在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，切除患者胆囊，在胆总管前壁处取1cm左右切口并置入纤维胆道镜以探查结石所在位置、数量、大小等，配合使用取石钳和网篮将结石取出，用0.9%氯化钠冲洗干净后，将T形管放置在胆总管内并固定。观察组在对照组的基础上联合钬激光治疗，在纤维胆道镜操作孔内置入钬激光导丝，在红外线引导下进行碎石操作，钬激光脉冲频率为10Hz，输出功率为10～15W，重复多次碎石操作，直至结石直径为2～3mm，可由网篮取出或自行排出，用0.9%氯化钠冲洗干净后，将T形管放置在胆总管内并固定。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者围术期指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间。(2)比较两组患者围术期炎症反应：血清IL-2、IL-6、TNF-α水平。(3)比较两组患者临床治疗效果：显效：患者体内结石完全清除，临床症状完全消失；好转：患者体内结石部分尚未完全清除，临床症状有所缓解；无效：患者体内结石未清除，临床症状未改善甚至加重。治疗总有效率=(显效+好转)例数/总例数×100%。(4)比较两组患者并发症发生率：结石残留、疼痛、切口感染等。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，两组术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者围术期炎症反应比较 术前，观察组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平与对照组比较，无统计学差异(P>0.05)，术后24h观察组IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期炎症反应比较

2.3 两组患者临床治疗效果比较 观察组临床治疗有效率(95.35%)显著高于对照组(81.40%)(χ2=4.07，P=0.04)，见表3。

表3 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.4 两组患者并发症发生率比较 观察组共发生2例并发症，其中疼痛1例、切口感染1例，对照组共发生9例并发症，其中结石残留4例、疼痛3例、切口感染2例。观察组并发症发生率(4.65%)显著低于对照组(20.93%)(χ2=5.11，P=0.02)。

3 讨论

随着生活方式和饮食习惯的改变，饮食不规律、酗酒、过度食用高脂肪食物等行为都可能导致胆管结石的发生，肝胆结石若持续发展，可能导致阻塞部位感染，引发休克，威胁患者生命健康。临床治疗胆管结石的主要原则是尽可能取尽结石，有效去除病灶[6-7]。双镜治疗采用微创式手术，手术创口小、术中出血量较小，在腹腔镜的作用下能够准确定位患者结石所在位置，并获得充足视野，在临床中应用广泛，但对于直径1cm以上胆管结石仅采用双镜治疗仍旧难以取出。有研究显示，钬激光穿透度浅，能在结石与光纤末端形成空泡，将能量传至结石，有效碎石[8]。

本文结果显示，观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组，两组患者术中出血量无较大差异，表明双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石能够快速有效取出结石，并能够有效缩短患者住院时间，有利于患者恢复。可能是因为在双镜的引导作用下进行手术操作时能够获得直观、清晰视野，同时钬激光可经过软光纤传输，在不击穿胆管的情况下，击碎结石，方便清除结石，从而有效缩短手术时间。IL-6、IL-8、TNF-α作为炎症细胞因子，能够加强患者炎症反应，观察患者围术期炎症反应结果表明，观察组术后24h IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著低于对照组，表明双镜联合钬激光治疗能够有效降低患者围术期炎症反应，与童里等人[9]的研究结果相一致。可能是因为患者术后胆道压对于患者肠道蠕动和胆道炎症消退具有重要作用，钬激光治疗清除结石较为彻底，术后胆道压接近于正常水平，且波动较小，使胆道功能能够充分发挥，减少炎症反应，利于患者恢复。进一步研究结果表明，观察组临床治疗有效率(95.35%)显著高于对照组(81.40%)，并发症发生率(4.65%)显著低于对照组(20.93%)，表明双镜联合钬激光治疗效果好、安全性高。可能是因为钬激光能够精准击石，对周围组织的损伤较小，结石残留少。

综上所述，双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石能够有效降低患者围术期炎症水平，创口小、恢复快、安全性高，临床效果好，值得推广应用。