急性ST段抬高型心肌梗死患者发生心源性休克的危险因素探讨

王 贤 邱 伟 陆 叶

广东省信宜市人民医院急诊科 525300

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见缺血性心脏病，可导致严重心肌损害，造成心输出量显著减少，终末器官灌注不足和缺氧，进而引起急性周围循环衰竭综合征，即心源性休克(CS)。近年，随着急诊冠脉介入技术的应用，急性STEMI合并CS的发生率有所下降，数据统计为7%～12%[1]，但病死率仍处于较高水平，流行病学显示超过50%，是导致患者死亡的主要原因[2]，因此，有效防治急性STEMI患者并发CS一直以来都是临床的重要课题。本文择取我院近年收治急性STEMI病例，探究患者并发CS的危险因素，以期帮助临床早期识别病情危重患者，予以有效干预，降低病死率，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017年1月—2019年2月为时限，随机抽取我院收治的77例急性STEMI患者为研究对象。患者典型缺血性胸痛症状，动态心电图相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1mV，诊断符合中华医学会关于本病相关标准，临床资料齐全。病例排除合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、主动脉夹层、严重肝肾功能障碍、感染性疾病、其他心脏实质性病变以及明确非急性STEMI所致CS患者。入组病例中，男45例，女32例，年龄59～87岁，平均年龄(68.8±9.4)岁。依据入院有无并发CS(参照2018版《心原性休克诊断和治疗中国专家共识》相关标准)将患者分为CS组(21例)和非CS组(56例)。

1.2 方法 回顾性收集两组临床资料：(1)一般资料：包括性别、年龄、既往病史、手术史(冠脉介入PCI)等；(2)临床及实验室检查资料：包括入院随机血糖(GLU)、血小板(PLT)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶同工酶 MB(CKMB)、血清总胆固醇(TC)、B型尿钠肽(BNP)、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、去甲肾上腺素(NE)；(3)影像学资料：包括左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室收缩末期容积(ESV)、左室射血分数(LVEF)、冠脉病变范围、PCI术后罪犯血管血流(TIMI血流)以及有无合并房颤、房室传导阻滞等。比较观察两组上述指标差异，Logistic回归分析急性STEMI患者发生CS的危险因素。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组年龄≥70岁占比、糖尿病病史、高血脂病史、血BNP、AngⅡ、NE水平、LVEF≤40%占比、病变范围、累及血管数、TIMI血流、合并房颤、合并房室传导阻滞差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较[n(%)]

2.2 单因素分析结果 单因素回归分析示，年龄≥70岁、糖尿病史、Ang Ⅱ、NE、LVEF≤40%、累及3支以上冠脉血管、罪犯血管TIMI血流0～Ⅰ级与急性STEMI并发CS有关，见表2。

表2 单因素Logistic回归分析

2.3 多因素分析结果 多因素回归分析示，年龄≥70岁、糖尿病史、血Ang II水平、病变累及3支冠脉血管是急性STEMI患者并发CS的独立危险因素，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

年龄是本研究证实的急性STEMI并发CS独立危险因素之一。有研究显示，年龄是STEMI相关不良事件重要预测因子，60岁以上老人年龄每增加1岁，不良事件发生风险增加2%～3%[3]。与一般患者相比，老年病例更易出现严重且弥漫的冠脉病变，加之生理机能衰退，易出现多器官功能衰竭，而且发病症状相对缺乏典型性，可能导致治疗延误[4]，进而造成严重的心肌损害，故而易发生CS。

糖尿病会引起代谢紊乱与微血管病变，是临床研究已经证实的诱发心肌损害的重要原因。有研究显示，糖尿病会造成收缩蛋白或钙调节蛋白糖基化，导致心肌细胞代谢紊乱，也会引起心肌细胞内钙离子浓度改变，造成心肌细胞钙转运缺陷，使心脏舒张张力升高，顺应性下降[5]。另外，随着糖尿病病程进展，患者会出现弥漫性心肌壁内小血管病变与心肌间质纤维化[6]，加重心肌损害，进而阻碍心脏血液流通，造成心排出量减少，诱发CS。

研究发现，急性STEMI患者并发CS激活了多种神经激素系统，特别是肾素—血管紧张素系统，可以维持血管张力平衡，在心肌负荷增加、血管收缩、心肌重构等病理过程中发挥着重要作用。该系统激活后，大量血管紧张素Ⅰ会在血管紧张素转化酶作用下会转化成具有收缩外周血管、促血压升高的AngⅡ，会加重心肌梗死症状[7]，促进STEMI患者发生CS。

另外，LVEF与心脏的收缩能力有关，是判断心衰的重要指征，指标水平越低，提示患者心功能收缩越弱，每搏输出量越少，心功能不全越严重[8]。而CS是心脏功能异常所致组织灌注不足的状态表现[9]，LVEF过低，会直接造成外周器官灌注不足，进而引起CS。同样，冠脉病变血管数量越多，提示急性STEMI患者心肌损害越严重，发生CS的风险越高。此类患者即使行冠脉介入治疗，也较单支病变患者更易发生血栓形成，甚至造成多支血管血栓，引发不良事件[10]。

综上所述，急性STEMI患者发生CS与多因素有关，其中年龄≥70岁、有糖尿病史、血Ang Ⅱ高水平、病变累及3支冠脉血管是独立危险因素，对预测CS的发生具有重要价值。临床应早期识别合并上述危险因素的患者，予以有效干预，以降低病死风险，积极改善预后。