PCT、CRP、D-二聚体在外科重症感染中的多因素分析及影响*

黄 涛 姚红艳 刘汉博 尔启东 刘书航 贾学伟 赵 凯 胡石甫

1 天津市西青医院普外科 300380； 2 天津医科大学临床医学院

外科感染是外科临床工作中常见的病理生理过程，严重的外科感染常常诱发全身炎症反应综合征(SIRS),甚至感染性休克、脓毒症休克等危及生命，因此，严重的外科感染是外科临床工作的难点。早期及时有效地进行外科干预能够迅速改善患者全身状况，避免严重并发症发生，降低病死率。那么，如何才能早期判断外科感染的严重程度？笔者团队做了一系列相关研究，旨在寻找早期发现感染、早期精准判断严重感染的炎症预警指标。作为降钙素的前体物质，降钙素原(Procalcitonin，PCT)逐渐被认为是一种细菌感染炎症标志物，可以用作早期炎症指标[1]。对于严重外科感染，PCT是否具有早期诊断价值？笔者团队随机选取我院收治的普外科患者180例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2018年3月—2020年2月收治的普外科住院患者180例，按疾病有无感染分为两组：感染合并SIRS组100例(感染组)，其中，男58例，女42例，年龄35～77岁，平均年龄(51.3±3.9)岁。同期无感染组80例(对照组)，其中，男55例，女25例，年龄30～79岁，平均年龄(50.1±4.4)岁。排除标准：排除手术相关感染、真菌感染、孕产妇以及长期使用激素类药物、抗凝药物者，排除合并血液系统疾病者、凝血功能障碍者、脏器功能不全者、糖尿病、冠心病、血栓性疾病以及精神和/或神经病变者、资料缺失者。研究方案及内容均在院医学伦理学委员会规则下进行。

1.2 方法及观察指标 检测两组患者入院24h 内PCT、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)以及D-二聚体(D-D)水平。正常值参考范围PCT：0～0.05ng/ml，CRP：0～10mg/L，WBC：(4～10)×109/L，D-D:0～500μg/L。

1.3 SIRS判断标准 (1)体温>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min或 PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；(4)WBC>12×109/L或<4×109/L。以上符合2项或以上者可诊断SIRS。感染组患者均进行血培养，标记结果“+”或“-”。

2 结果

2.1 两组患者各检测指标血清水平变化 入院24h，观察组血清PCT、CRP、WBC、D-D水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者入院24h各炎症指标对比

2.2 二元Logistic回归分析及Pearson相关性分析 观察组100例，为感染合并SIRS者，常规血培养，发现结果“+”23例，阳性率23%。以血培养有无阳性发现判定为是否为重症感染，并以此作为观测值，利用Hosmer 和 Lemeshow 检验检测二元Logistic回归模型与观测值拟合性，χ2=11.57，P=0.171>0.05，说明二元Logistic回归模型与观测值拟合性良好。对观察组血清PCT、CRP、WBC、D-D水平与重症感染进行二元Logistic回归分析，发现PCT、CRP、D-D是外科重症感染的重要影响因素(P<0.05)，而WBC不是重症感染的独立因素(P>0.05)，见表2；但发生重症感染时，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相关分析两两呈正相关，PCT与CRP、D-D、WBC相关系数分别是0.582、0.519、0.648，D-D与CRP、WBC相关系数分别是0.554,0.503，CRP、WBC相关系数是0.559，P均<0.01；说明PCT与CRP、D-D、WBC联合应用能够增加早期诊断外科重症感染敏感性，但WBC不能单独判断外科感染严重程度。

表2 二元Logistic回归分析方程变量及95%置信区间

3 讨论

外科感染是外科临床工作中常见的病理生理过程，严重的外科感染常常诱发全身炎症反应综合征(SIRS),甚至感染性休克、脓毒症休克等危及生命，因此，严重的外科感染是外科临床工作的难点。早期及时有效地进行外科干预能够迅速改善患者全身状况，避免严重并发症发生，降低病死率。

临床实际工作中，感染性炎症指标较多，如白细胞、中性粒细胞、白细胞介素-6等，均无显著的特异性及敏感性，尤其是针对外科重症感染，均不能作为判断重症感染的独立炎症指标。研究认为[2-3]，血清PCT用于细菌性诊断的价值优于CRP，并能判断感染严重程度；感染发生后，患者的血清炎症标志物增加，如CRP和IL-6，IL-6是原降钙素产生的重要刺激因子，PCT≥0.5ng/ml时诊断感染的敏感性和特异性分别为100%和22%，而PCT≥1.4ng/ml时，感染开始加重，因而PCT可以用于判断感染严重程度。研究[4-6]还发现，PCT可以鉴别病毒感染和细菌感染，判断SIRS、脓毒症、脓毒性休克等全身感染的严重程度和预后评价具有相关性，可以作为早期出院的预测生物标志物。

PCT指导抗生素应用的价值也在日益被临床重视。抗生素是治疗细菌感染的有效方法，尤其是严重细菌感染时，合理有效的抗生素治疗能够减少严重并发症的发生率，如减少脓毒症休克等，但如何判断有无全身性感染、是否是细菌感染尤为重要[7]。不正确使用和过度使用抗生素将很可能导致抗菌药物耐药性增加，真菌感染概率增加，出现致死性感染，死亡率和医疗成本明显升高[8]，因此，临床工作中，指导抗生素的合理应用是基于感染严重程度的精准判断。一项PCT指导抗生素治疗的下呼吸道感染(LRTIs)患者病例资料系统回顾荟萃分析[9]，认为PCT是指导LRTI治疗的有效生物标志物，可指导抗生素的合理应用，没有观察到不良影响以及对死亡率无明显影响。严重感染中PCT指导抗生素应用的价值也在逐渐体现，研究证实[10]在怀疑或证实脓毒症的患者中，PCT指导减少抗生素应用持续时间，没有观察到对患者预后的不良影响。PCT的抗生素指导作用，主要是通过减少低风险环境和低风险患者的抗生素处方，以及缩短高危患者的抗生素使用时间和提前停用，研究[11]发现PCT指导也减少了抗生素的副作用，但对ICU或住院时间没有影响。

也有研究[12]评价了PCT预测价值，认为PCT预测蜂窝织炎感染的敏感性和特异性较差，和C反应蛋白、中性粒细胞和淋巴细胞计数没有明显差异，在肢体蜂窝织炎中PCT水平通常较低，不能用于感染确认诊断或需要抗生素治疗，认为PCT是“poor predictor”。还有临床观察发现有患者血清高PCT水平而无感染症状并以此说明其特异性不高，在一部分糖尿病患者血清PCT升高，但患者本身为非感染证据[13]。

因此，单一独立的炎症指标可能存在其局限性，感染诊断的敏感性降低[14]联合各炎症指标协同预测感染严重程度对于临床诊断与治疗具有重要临床意义。PCT联合其他炎症指标能够增加感染诊断敏感性和特异性[15]。

本研究中，外科感染早期血清PCT、CRP、D-D、WBC水平均明显升高，但尚不能说明血清PCT、CRP、D-D、WBC水平升高就预示着外科感染严重。然而，重症感染者血培养阳性率增高，回归模型与观测值拟合性良好，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平等多重因素与血培养阳性感染率具有相关性，二元Logistic回归分析发现PCT、CRP、D-D是外科重症感染的重要影响因素，而WBC不是重症感染的独立因素。研究还发现，发生重症感染时血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相关分析两两呈正相关，因此，PCT联合CRP、D-D能明确判断早期重症感染，增加各指标的敏感性，为临床外科重症感染早发现、早诊断、早治疗提供了理论依据。

总之，感染有无以及严重程度的判断需要多种炎症指标或某些间接指标(如D-D)协同作用，弥补单个指标的局限性，以此增加诊断敏感性，指导临床抗生素应用，但研究也有其局限性也是以后的研究方向，如各指标升高持续时间、如何判断治疗后感染严重程度降低、何时可以停止抗生素再应用等尚需要更深入研究。