影响显微镜下经鼻蝶入路垂体巨大腺瘤切除程度的危险因素分析

张芳芳 黄银兴 林兰梅 刘丰民 章江南

1 福建医科大学附属福州市第一医院内分泌科 （福建 福州 350009）

2 联勤保障部队第九〇〇医院（福建医科大学福总临床医学院）神经外科 （福建 福州 350025）

内容提要： 目的：探讨影响显微镜下经鼻蝶入路垂体巨大腺瘤切除程度的危险因素，以及提高手术效果的策略。方法：对本院2011年1月～2016年12月行显微镜下经鼻蝶入路垂体巨大腺瘤切除术的50例患者的临床资料进行分析，根据肿瘤的切除程度将肿瘤分为3组：全切组（100%切除）、次全切组（＞95%切除）、大部分切除组（＞60%切除）。分析其临床指标及肿瘤特征对于肿瘤切除程度的影响。结果：50例经鼻蝶入路显微镜下垂体巨大腺瘤切除的患者均手术成功。使用单因素卡方检验统计发现，术中证实的海绵窦内侵袭、肿瘤的鞍上扩展高度、肿瘤是否分叶在3组中存在显著差异，与肿瘤的切除程度存在明显的相关性。有序多元逻辑回归分析后，仅海绵窦内侵袭是影响切除程度的独立危险因素。结论：海绵窦内侵袭、肿瘤的鞍上扩展高度、肿瘤是否分叶与肿瘤的切除程度存在明显的相关性；海绵窦内侵袭是影响巨大肿瘤切除的独立危险因素。

体巨大腺瘤是指直径大于40mm的垂体腺瘤，占所有垂体腺瘤的5%～14%；其根治性切除率在50%以下[1]。由于垂体巨大腺瘤体积巨大、往往具有侵袭性及不规则的分叶状延伸，导致10%～20%的并发症[2]。除了某些可使用多巴胺激动剂治疗的催乳素瘤可使用药物治疗外，在大多数情况下，手术仍然是一线治疗。但是，在有明显海绵窦侵犯的情况下，完全切除巨大垂体腺瘤不仅很难实现，而且存在较高的风险。因此，有观点认为手术的主要目的是最大程度地切除肿瘤，从而最大程度地解除占位效应以及保护视神经功能不受损害[3]。目前经鼻蝶入路显微镜或内镜下切除垂体腺瘤是最常用的经典手术方式。探讨限制经鼻蝶入路显微镜下垂体巨大腺瘤切除程度的危险因素，将有助于在术前根据肿瘤的特征进行充分的评估并完善手术预案，使肿瘤获得安全及满意的切除。

1.资料与方法

1.1 临床资料

对本院神经外科2011年1月～2016年12月行显微镜下经鼻蝶入路垂体巨大腺瘤切除术的50例患者的临床资料进行分析，男性31例，女性19例，根据肿瘤的切除程度将肿瘤分为3组：（1）全切组15例（100%切除），其中男性12例、女性3例，平均年龄为（51.67±12.27）岁，肿瘤直径为（45.23±6.64）mm；（2）次全切组19例（＞95%切除），其中男性9例，女性10例，平均年龄（46.53±14.68）岁，肿瘤直径（47.01±5.99）mm；（3）大部分切除组16例（＞60%切除），男性10例，女性6例，平均年龄（48.88±13.39）岁，肿瘤直径为（49.21±8.51）mm。

1.2 入组标准

纳入标准：（1）肿瘤直径大于40mm；（2）首次手术，并行显微镜下经鼻蝶入路术式；（3）由同一主刀医师进行手术；（4）术后病理证实为垂体腺瘤；排除标准：（1）二次手术或接受开颅手术治疗；（2）术前经过放疗及药物治疗；（3）长期口服抗凝药物或存在严重的凝血功能障碍性疾病。

1.3 手术方法

患者在手术台上取头高脚低位，头高于脚约5cm，头后仰，上列门齿与外耳道口处于同一条垂直线上。双侧鼻腔碘伏消毒后使用去甲肾上腺素盐水棉片填塞双侧鼻腔3min。于鼻中隔粘膜部位注射肿胀液，剥离单侧鼻中隔粘膜至蝶窦开口处，撑开器扩开鼻中隔骨质后暴露蝶窦前壁。高速磨钻依次磨开蝶窦前壁骨质及鞍底，十字形切开鞍底硬脑膜，使用刮圈及瘤镊从底部依次刮出肿瘤组织，小块的使用吸引器吸出。待鞍上部肿瘤下沉后继续刮除，如果脑脊液漏使用人工硬脑膜修补，瘤腔内填塞明胶海绵防止出血。使用人工材料修补鞍底后，蝶窦腔留置引流管后关闭手术通道。

1.4 评价指标

（1）肿瘤切除程度。依据术前及术后3个月的垂体MRI检查两次检查结果判断垂体巨大腺瘤的切除程度，根据Hofman分级进行评估[4]，全切组（100%切除）、次全切组（＞95%切除）、大部分切除组（＞60%切除）。（2）根据MRI资料对海绵窦侵袭进行knosp分级及SIPAP分级。鞍上扩展分级：0级：肿瘤向上未达到鞍上池；1级：肿瘤达到鞍上池，未到达视交叉；2级：达到视交叉并使其受压；3级：视交叉受压变形；4级：至少1侧室间孔受挤压并导致梗阻性脑积水。鞍前及鞍后扩展分级：0级：肿瘤前界未超出鞍结节的垂直线，后界未到达鞍背后方；1级：前界超过鞍结节垂直线，后界到达鞍背后方。（3）术中肿瘤特征：根据术中所见将肿瘤血供分为差，一般，稍丰富，丰富4个等级；将肿瘤质地分为软，稍韧，韧3个级别；将术中海绵窦内侧壁的完整性分为侵袭和未侵袭2个分类。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25软件分析，对符合正态分布的计量资料采用t检验，对计数资料运用交叉表和卡方检验。再对计量资料与计数资料之间的相关性运用spearman相关性进行检验，将单因素检验中P＜0.2的变量纳入有序多元分类logistic回归分析，认为多因素检验中P＜0.05的变量为有统计学意义。

2.结果

垂体巨大腺瘤的切除程度及各组患者的基本信息及肿瘤特征如表1所示。性别，年龄，knosp分级，质地，血供，术中侵袭，鞍前鞍后扩展及肿瘤分叶为分类数据。单因素分析后发现，3种切除程度的患者在性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤血供、Knosp分级、SIPAP分级（鞍前、鞍后扩展）上并无明显的统计学差异（P＞0.05）。而肿瘤的鞍上扩展高度、肿瘤的分叶和术中证实的海绵窦侵袭与肿瘤的切除程度具有明显的统计学差异（P＜0.05）。

再选择P＜0.2的自变量如性别、海绵窦侵袭、肿瘤分叶、肿瘤直径、鞍上扩展高度纳入多因素回归分析中。有序多元分类logistic回归分析结果显示，术中证实的海绵窦内侵袭是影响肿瘤切除程度的独立危险因素（P＜0.05）。

表1. 50例垂体巨大腺瘤切除程度的危险因素的单因素分析结果

3.讨论

垂体巨大腺瘤大多具有侵袭性，大部分肿瘤向下挤压鞍底骨质导致鞍底骨质下降或变宽，继续向下延伸者可填充蝶窦、后组筛窦。本研究中76%的病例均有蝶窦或筛窦的侵袭，而鞍底骨质受压变形更为常见，仅8%病例未出现鞍底骨质受压变形或蝶窦侵袭。其巨大的体积往往伸入鞍上，压迫视交叉导致视力下降、视野缺损。而视力视野受损及脑积水相关症状往往是垂体巨大腺瘤患者就诊时的首发症状。一般情况下，经鼻蝶入路的显微镜或内镜手术可有效、安全地切除结构光滑、无大量颅内扩张和海绵窦侵犯的巨大腺瘤[5]。Cappabianca等人在评估大型及巨大型垂体腺瘤的内镜手术时提出，肿瘤的颅内生长模式是比肿瘤的大小更重要的影响因素[6]。本研究的结果证实了这一观点，随着各组肿瘤直径的变大，切除程度随之下降，但肿瘤直径的变化尚没有明显的差异。但巨大垂体腺瘤的鞍上扩展高度与肿瘤的切除程度具有明显的相关性，鞍上扩展越高，切除程度越小。鞍上扩展越高的肿瘤，距离显微镜下的管状视野越远，成为手术者的视野盲区。有研究显示，不同生长方向的垂体巨大腺瘤的全切率差别很大，竖直型和侧伸型的肿瘤切除程度更低，分别为16.7%和30%[7]。在本研究中，把拥有多个颅内生长方向的肿瘤归为分叶型肿瘤，研究结果显示分叶型垂体巨大腺瘤影响了肿瘤的切除程度。当肿瘤牢固并紧密地附着在Willis环的动脉和颅神经等关键结构上时仅从蝶鞍下侧切除这些复杂肿瘤既困难又危险，这采用经鼻蝶联合开颅方式可能是更好的选择。Koutourousiou等人认为垂体腺瘤的多小叶结构是经鼻蝶入路手术真正限制性因素[8]。而在本研究中，术中证实了明显的海绵窦侵犯是限制切除程度的独立危险因素。与以往的一些研究不同，肿瘤的血供和质地、knosp分级与切除程度没有显著的统计学相关性，这可能与巨大体积的肿瘤挤压作用使海绵窦内侧壁变形造成了knosp分级的偏高有关。

垂体巨大腺瘤的特征性的术后并发症是术后卒中，这是由不完全切除后残余瘤体内出血、水肿和占位效应引起的。根据近年来的报道，术后的残瘤出血导致的死亡率虽然降至较低的水平，但它仍然可以导致一些灾难性后果。这些并发症会延长住院时间、增加患者的经济及精神负担，甚至会造成不可缓解的永久并发症。

本研究中，经显微镜下经鼻蝶入路治疗的50例患者中，62%的病例切除程度高于95%，而内镜下经鼻蝶入路的全切率约50%。因此，在巨大腺瘤患者中使用显微镜和内镜可能不是影响预后的绝对因素。考虑到经蝶入路的有效性，大部分病例选择该术式治疗。然而这种方法也有局限性，例如，哑铃形、不规则的延伸或包绕颅内动脉等限制了肿瘤的安全或令人满意的切除[9]。本研究排除的病例中其中有20例患者接受了开颅治疗，其中6例获得全部切除，4例得到次全切除。因此，对于肿瘤分叶多、颅内延伸程度的病例，开颅手术仍是最合适的手术方式。

综上所述，垂体巨大腺瘤的鞍上扩展高度、海绵窦侵袭、瘤体的分叶是限制其显微镜下经鼻蝶入路切除程度的危险因素，而海绵窦侵袭是独立的危险因素。术前根据影像学仔细评估肿瘤特征，尽量规避危险因素，选择合适的手术方式可提高垂体巨大腺瘤的切除程度。