李浩宇 刘 超 侯 飞 刀钰洋 王 昀 邓智勇
云南省肿瘤医院核医学科,云南昆明 650118
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)约占甲状腺癌的90%[1],其发病率逐年上升[2]。目前对于DTC的治疗主要采用“手术+选择性131I治疗+促甲状腺素(TSH)抑制治疗”的综合治疗方案,能明显降低患者的复发率和病死率[3]。正常甲状腺滤泡上皮和DTC细胞的胞膜上表达钠/碘协同转运体,在TSH刺激下可使其摄取131I,因此DTC术后患者131I治疗前需升高TSH水平。为升高机体内源性TSH,DTC患者术后往往先补充左旋甲状腺激素(L-T4),然后择期停药行131I治疗[4-5],形成了一种特殊类型的严重甲状腺功能减退(简称甲减)情况。尽管这种情况出现时间较短,但甲减导致的甲状腺激素(Thyroid hormone,TH)水平异常可能会影响血脂与血压的代谢水平,而血脂异常、高血压不仅与多种癌症的发生发展密切相关[6],也是心血管疾病发生发展的危险因素[7],且心血管疾病发生风险也受到甲状腺激素水平波动的不利影响[8-9],本研究旨在通过回顾性分析云南省肿瘤医院(我院)116例DTC患者131I治疗前停服L-T4前后的甲状腺功能(TF)与血脂、血压的相关性。
选取2015年6月至2017年5月来我院就诊及治疗的116例DTC患者,男19例,女97例,年龄17~69岁,平均45岁。所选患者均为术后首次施行131I治疗,在知情同意下参与本研究。
纳入标准:①所选患者经病理证实均为DTC;②均接受甲状腺全切或次全切手术;③有131I治疗适应证,无禁忌证;④切除甲状腺后开始服用L-T4替代治疗,131I治疗前停用L-T4至少3周;⑤131I治疗前未服用任何调节脂质代谢或降压药物;⑥行131I治疗前均低碘或禁碘饮食3周,期间未服用任何含碘药物等。排除标准:临床资料不全患者。
患者在停用L-T4治疗前及停用3周后分别检测血清游离甲状腺素(FT4)、TSH、三酰甘油(TG)、总胆固醇(CHOL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白A(ApoA)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及脉压(PP)等指标。TF指标用瑞士罗氏cobas e601型全自动电化学发光分析仪进行测定,血脂指标用瑞士罗氏cobas8000全自动生化分析仪测定,检测所用试剂均为原装进口配套试剂。
血浆TSH是公认的反映TF最敏感指标,因此本研究选取TF中的TSH、HFT4两个指标进行研究。本实验室T F正常参考范围:T S H 0.3 5~5.29 μIU/ml,HFT48.5~22.5 pmol/l。停药前TF均位于正常范围,称为正常组;停药3周后TSH>5.29 μIU/ml,HFT4<8.5 pmol/l,称为甲减组。本实验室TSH的测量值上限为100 μIU/ml,因此本研究依据此TSH水平测量值上限的中位数50 μIU/ml作为界点,将停用L-T4后甲减组患者分为TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组,其中TSH<50 μIU/ml组纳入41例患者,TSH≥50 μIU/ml组纳入75例患者。
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析,计量资料以()表示,采用单项方差分析比较正常组与甲减组血脂、血压指标的差异是否有统计学意义(HFT4、TSH不做比较),针对方差不齐因素采用秩和检验进行比较;正常组/甲减组患病情况行χ2检验;血脂、血压与TSH相关性采用Spearman相 关 分 析;比 较TSH<50 μIU/ml组 和TSH≥50 μIU/ml组血脂、血压指标采用单因素方差分析和秩和检验;P<0.05为差异有统计学意义。
甲 减 组TG、LDL-C、CHOL、ApoB及DBP均高于正常组,而甲减组ApoA/ApoB低于正常组(P<0.05)。两组HDL-C、APOA、HDL-C/CHOL、SBP及PP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
停药3周后甲减组高血压患者49例,患病率42.2%;停药前正常组高血压患者34例,患病率29.3%。甲减组高血压患病率高于正常组(χ2=4.221,P=0.040),见表2。
表1 正常组与甲减组各血脂及血压比较(±s)
表1 正常组与甲减组各血脂及血压比较(±s)
注:与正常组比较,*P<0.05
?
表3 正常组、甲减组TSH与各指标相关性(n=116)
表4 TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组各血脂及血压比较(±s)
表4 TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组各血脂及血压比较(±s)
注:组间比较,均P>0.05
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表2 甲减组与正常组高血压患病情况比较
正常组及甲减组TSH水平与FT4均呈负线性相关(P<0.05),而两组TSH水平与各血脂及血压指标间均无明显相关性(P>0.05),见表3。
TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组的各血脂、血压水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
DTC患者停药后TSH<50 μIU/ml组高血压患者18例,患病率为43.9%。而TSH≥50 μIU/ml组高血压患者31例,患病率为41.3%。两组高血压患病率比较,差异无统计学意义(χ2=0.072,P=0.789),见表5。
表5 TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组高血压患病情况比较
在本研究中,甲减组TG、LDL、CHOL、ApoB均高于正常组,ApoA/ApoB比值低于正常组,两组HDLC、APOA、HDLC/CHOL差异无统计学意义。相关研究[10]表明TH能通过LDL受体(LDLRs)及LDL相关蛋白1(LRP1)等途径调节脂质代谢。当患者处于甲减状态时,血浆TG、LDL及CHOL异常增高还可能与CETP的活性降低等改变有关[11-13]。关于甲减时HDL-C、ApoA水平变化的观点尚不统一,本研究中发现甲减时HDL-C及ApoA的变化无统计学意义,与国外研究[14]结果类似。然而有研究表明[15],发生甲减时apoA-Ⅰ/Ⅱ的比例明显增加,HDL-C水平持续升高。
有研究分析重组人TSH(rhTSH)给药对血脂水平的急性影响发现,TSH对CHOL、TG有直接影响[16]。然而本研究发现甲减组、正常组TSH与各血脂之间无明显线性相关,其原因可能在于131I治疗前停药的时间较长,人体对停药后的血脂水平的变化存在一定的代偿作用。有研究[17]显示高水平TSH与目前血压高相关,但与事件性高血压无关。本研究显示甲减组DBP高于正常组,两组SBP及PP差异无统计学意义,同时甲减组高血压患病率高于正常组。有研究[18-19]显示正常参考范围内的TSH与血压呈正相关,但有研究结论与此相反[20],还有研究认为[21]亚临床TF异常与血压变化无明显相关性。本研究结果显示甲减组与正常组的TSH与SBP、DBP、PP之间均无明显相关性。同时,本研究显示停药后TSH<50 μIU/ml组和TSH≥50 μIU/ml组间血脂水平、血压指标差异无统计学意义,提示甲减达到一定程度后,血脂水平、血压水平可能变化不大。