动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分系统的研究进展

杨 劲 周怡兴

1.广东医科大学，广东湛江 524002；2.广东省肇庆市第一人民医院神经外科，广东肇庆 526060

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoidhemorrhage，aSAH）首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。蛛网膜下腔出血可导致颅压快速升高、意识丧失、呼吸困难、脑心综合征[1]，造成严重残疾或死亡。根据在20 世纪末期世界卫生组织一项调查中显示，中国发病率2.0/10 万人年，而芬兰高达22.5/10 万人年[1]。在评估患者病情严重程度、治疗方法和预后中，神经外科学专家提出过许多分级方法，但大部分方法经过验证并不适合用于临床。本文对近几十年来动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分系统的研究进展进行一个简单综述，希望能阐明aSAH 评分系统的未来发展方向。

1 经典aSAH评分系统

1.1 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）

GCS 由Teasdale 和Jennett 为了评估头部外伤患者的精神状态及预后在1974年提出的，后来应用于评估任何有意识变化的患者病情，不仅可用于测量创伤性脑损伤后的意识，还可用于各种医疗情况，包括服药过量、感染、自发性颅内出血和肝性脑病等。意识一般将对外界刺激的反应集中在三个方面：睁眼、言语表现和运动反应，当使用GCS 时，这三个组成部分都是单独评分的，每一个组成部分都有一个对应的数值，各个组成部分的得分相加形成总分[2]。

GCS 的主要用途是提示昏迷的严重程度并对患者进行作出准确的分类，睁眼代表大脑皮层的信息处理和觉醒或觉醒的程度，言语反应代表大脑皮层高度整合，运动反应是整体神经系统功能和大脑皮层及脊髓完整性的良好指标。虽然GCS 评分应用广泛，但也存在以下缺陷：首先临床上大部分昏迷的患者存在气管插管，无法评估言语成分；其次，脑干反射、呼吸模式和需要机械通气同样可以反映昏迷的严重程度，GCS 并不包括这些临床指标，无法评估神经学检查中的细微改变。

GCS 评分对于预测蛛网膜下腔出血预后具有重要作用，Lashkarivand 及Sorteberg 等认为对于GCS 评分低（3～5 分）的aSAH 患者即使采用积极的早期治疗，1年死亡率也很高，预后极差[3]。因此GCS 评分对预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后有重要应用价值。

1.2 Hunt-Hess分级系统

Hunt-Hess 分级系统是目前运用最广泛评估aSAH 患者预后和选择手术时机的分级系统，它是在1968年由Hunt 等在前期分级系统基础上开发的，分为5 个等级[4]，Hunt-Hess 分级优、缺点分明，其中最大优点是比较容易掌握，非专科医师也可方便使用，但它也存在缺点，此分级内部描述性词汇如头痛、倦睡、意识模糊等对于患者和不同的评估医生来说都不尽相同，会对最后分级结果造成一定偏颇，导致对患者治疗方法和后续治疗措施产生一定影响。

根据Hunt-Hess 分级，可以初步把aSAH 进行分级，根据临床证据表明，Hunt-Hess 0～Ⅱ级一般症状较轻，属于轻型的aSAH，Ⅳ级以上由于原发性脑损伤严重以及继发的脑损伤如再出血、脑内血肿、急性脑积水、症状性血管痉挛出现机会大，所以预后差、死残率高，故划分为重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血。Hunt-Hess Ⅲ级因为存在轻度意识障碍，继发脑损伤出现机会大，出现系统并发症多，因此也可将其归入其范围内。根据国内统计[5]，即使进行早期积极手术治疗，高级别aSAH 的总体病死率在35%左右，与保守治疗方法相比，国内外专家积极提倡积极行夹闭和栓塞治疗，有利于对出血后继发脑损伤进一步治疗，高龄是患者预后不良独立危险因素[6-7]，同时Ⅳ级和Ⅴ级患者预后也有区别，后者明显预后更差、死亡率更高[8]。Hunt-Hess 分级对于选择aSAH 的治疗方法和评估患者预后具有重要指导意义。

1.3 Fisher分级与改良Fisher分级

Fisher 评分是在1980年由Fisher 教授提出的，他认为CT 上显示出血量与出血部位可以预测aSAH 脑血管痉挛发生率。颅脑CT 平扫对早期aSAH 敏感度和特异度非常高，因为CT 对检测脑脊液间隙的血液很敏感，在aSAH 的急性期通常比MRI 更容易显示，高度怀疑aSAH 患者都应常规行颅脑CT 平扫检查[9]，可以初步预测患者预后、脑血管痉挛、DCI 发生风险[10]，根据一项纳入5 个研究中的系统评价[11]中指出，对于出现雷击样头痛和神经系统检查正常的患者，颅脑CT 检查正常可以基本排除 aSAH。脑血管痉挛导致的迟发性脑损伤（delayed cerebral ischemia，DCI）一直是aSAH 的致残、致死重要原因，能早期识别脑血管痉挛能极大改善患者预后，脑血管痉挛目前考虑与下述途径相关：①一氧化氮途径；②内皮素途径；③缺氧诱导因子-1；④炎症；⑤氧化应激；⑥细胞凋亡[12]。但脑血管痉挛不是aSAH 患者迟发性脑缺血和预后不良的唯一原因，早期脑损伤在DCI 中起着重要作用，病理机制主要包括颅内压升高、氧化应激、神经炎症、血脑屏障破坏、脑水肿和细胞死亡[13]。原版Fisher 分级中把脑内血肿和脑室血肿放在一起，显然显得不太合理，脑室出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）或脑内出血是否容易发生DCI尚不清楚。Fisher 分级标准可识别厚层蛛网膜下腔出血，但不能单独考虑IVH 或脑内出血。因此Claassen 等[14]在2001 通过研究研究276 名动脉瘤患者的CT 结果，并量化入院CT 扫描中SAH、IVH和脑内出血的数量和位置，分别分析这些变量与DCI 的关系，认为脑池出血和侧脑室出血均为DCI的危险因素，其危险性是有协同作用的。因此他们提出了一种新的aSAH 分级标准-改良Fisher 分级，用于解释蛛网膜下腔出血和脑室血肿对DCI 的独立预测价值。Platz 等[15]认为额外脑内血肿也是DCI 危险因素且改良Fisher 评分预测DCI 优于原Fisher 评分，而改良Fisher 分级对迟发性脑缺血有较好预测作用，其中改良Fisher 分级≥Ⅲ级可以作为为DCI 发生的独立危险因素。

但无论是Fisher 分级还是改良Fisher 分级是否能独立预测患者预后目前都存在争议，因为CT结果不能完全反映神经系统损伤程度，而且脑血管痉挛严重程度也并不能完全反映在CT 上。

1.4 世界神经外科联盟分级（World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）

WFNSS 是建立在GCS 评分基础上对aSAH 进行分级，DRAKE 等受世界神经外科医生联合会委员会邀请，主持一个建立通用的 SAH 分级标准的会议[16]。在该会议中指出了两个特征：①只要意识正常，是否出现头痛和颈项强直等症状对预后结果影响不大；②意识水平对患者的死亡和残疾的预测很重要，偏瘫和失语只对残疾预测具有重要作用，应该以GCS 的评分作为主要分级标准。

WFNSS 对于aSAH 患者的预后和治疗方式有重要指导意义，WFNSS V 级提倡积极治疗，所有未经治疗患者最终结局都是死亡，根据入院时的临床症状，可靠地确定WFNSS V 级患者的预后并不完全准确，约有20%入院时WFNS V 级患者预后良好[17]，仅靠入院时的神经学检查不应该作为决定继续或停止治疗的依据，因为即使是最严重的病例也有康复的机会[18]，鉴于此，有学者提出了应以神经复苏后的WFNSS 评估患者预后较为准确，Giraldo等[19]认为，神经复苏后的WFNS 评分（the WFNS grade after neurological resuscitation，rWFNS）比入院时的WFNS 评分更能预测患者预后，但是这些研究的设计和样本量很小，仍需要大量研究数据来证实。Van Donkelaar 等[20]同样认为评估时间应该在神经复苏后进行，以便最准确地预测结果，rWFNS评分应在进一步的研究和临床实践中使用，这可能会对患者早期决策有极大帮助，并为患者及其家属提供更准确的信息以便做出正确诊疗决定。

Sano 等[21]进行了一项多中心的前瞻性研究，该结果发表在World Neurosurgery 上，该项研究结果表明除修改版WFNSS（modified World Federation of Neurological Societies Scale，m-WFNSS）Ⅲ级和Ⅳ级外，其余各级别间发病后90 d 的预后评分都有显著性差异，而WFNSS 量表Ⅱ级和Ⅲ级、Ⅲ级和Ⅳ级间预后无明显差异。经随访发现，虽然有局灶性神经功能缺损患者比同级别的无局灶性神经功能缺损出院时治疗效果差，但最终他们预后却无明显差异。他们认为m-WFNSS Ⅲ级患者预后比Ⅱ级差，提示GCS 评分13 分的患者比GCS 评分14 分患者脑组织损伤严重，意识水平是患者预后最好的预测因素。Ozono 等[22]同样认为mWFNS 量表是预测患者预后的有效指标，但Van Donkelaar 等[20]持有不同意见，他们认为严重局灶性神经功能缺损的存在对预后有重要预测作用，而且他们的研究证实了这一点，WFNSS Ⅲ级SAH 患者不良预后的风险是WFNS Ⅱ级SAH 患者的两倍。他们主张使用原有的WFNS 量表，但仅限于复苏后的临床情况评估。m-WFNSS 能否真正取代o-WFNSS，在目前阶段仍不肯定，需要更多临床研究证据支持。

2 近年提出aSAH评分系统

2.1 蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分（subarachnoid hemorrhage early brain edema score，SEBES）

aSAH 导致早期脑损伤（EBI）是导致DCI 的重要因素，然而对于研究早期脑损伤来说需要放射影像学来进一步支持。早期脑损伤（EBI）定义为出血后72 h 内的损伤。Sung-Ho Ahn 等[23]提出了根据CT 影像结果来评估aSAH 早期脑水肿评分—SEBES（表1）来预测患者预后。该评分分为0～4 级，主要分级依据是CT 平扫上左右两侧大脑半球2 个预定层面的4 个部位，这4 个部位在岛叶皮质水平，显示丘脑和基底节在基底池之上和在半卵圆中心水平，在侧脑室水平以上。根据灰白质交界处破坏而导致可见脑沟消失的程度进行评级，比如4 个部位均无脑沟缺失为0 级，4 个预定位置有脑沟消失为4 级。

表1 SEBES评分

Sung-Ho Ahn 的研究共纳入164 名患者。Sebes 分级的CT 观察者间信度较高，Kappa 值为0.89。Sebes 评分每增加1 分，发生DCI 的几率增加，调整HH 或WFNS 分级等协变量后，不良结局的几率都明显增加 。Sebes 的ROC 曲线预测不良结局和DCI 的AUC 分别为0.79（95%CI为0.72～0.86）和0.78（95%CI为0.69～0.86）。同时也发现高龄、HH 升高或WFNS 分级是预后不良的预测因素。在参与前瞻性队列研究的84例患者中，SEBES 评分很好的预测了患者的预后。研究结果表明，EBI 是预测DCI 和SAH 不良预后的重要指标，其特征是应用影像学对aSAH 后的EBI 进行定性，有助于临床医生判定患者预后。但该研究同时存在不足，为单中心而非多中心研究，同时仅仅关注了CT 检查结果，并未足够关注患者症状和体征。

2.2 SAFIRE分级量表

Van Donkelaar 等[24]在2019年Stroke 杂 志提出一个预测aSAH 预后分级系统-The SAFIRE Grading Scale（表2），他们确定了4 个容易获得的变量－年龄、rWFNS 分级、动脉瘤大小和Fisher分级，它们是预后不良的独立预测因素，相应的SAFIRE 等级可以从评分表中得出，他们认为SAFIRE 分级量表是一种准确、可推广、易于应用预测aSAH 术后早期临床结果的模型，但它们同样存在不足：①模型中的两个预测因子，动脉瘤大小和Fisher 分级，对测量误差很敏感。由于ISAT 包含这些变量的多中心数据，因此该队列中存在类似的测量误差。②aSAH 后病程中的并发症，如动脉瘤再出血或迟发性脑缺血，没有包括在模型中，但可以显著影响预后。③为了验证目的，使用了Fisher评分而不是mFisher 评分。目前，mFisher 分级法因其分级明确，对迟发性脑缺血的预测更为准确而成为首选，然而，mFisher 还没有被证明在预测结果方面更准确。④国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）中没有收集rWFNS 评分，因为ISAT 中的WFNS 评分是在入院2 d 后确定的，所以作者认为这个WFNS评分等同于rWFNS 评分。

SAFIRE 等级由于涉及的变量太多，目前尚未在临床上普及，同时由于研究样本量仍不大，需要更多研究样本来支持作者提出的分级系统。

表2 SAFIRE分级量表

2.3 早期迟发性脑缺血（early delayed cerebral ischemia，EDCI）评分

在aSAH 患者中，迟发性脑缺血在患者不良预后中扮演着重要的角色，在过去的大多数评分中，一般依靠症状、体征或者依靠影像学检查预测患者早期损伤或者预后，但这些评分都各自明显不足，因此来之浙江大学附属第二医院方远坚等[25]提出一种临床和放射因素相结合的评分-EDCI 评分（表3），它强调SAH 后早期（72 h 内）的脑变化来预测DCI。

表3 EDCI评分

收集入院时aSAH 患者的人口学信息、临床和放射学数据作为主要变量，早期脑部改变通过临床和放射学变量进行量化。临床变量包括WFNS 分级和HH评分。临床条件差定义为高WFNSS（4～5）和HH（4～5）。影像学指标包括首次CT 扫描时脑室出血和实质内血肿，MFS 分级和Sebes 分级，大量出血定义为高MFS（3～4），重度脑水肿定义为高Sebes（3～4）。他们通过分析最终保留了SAH 后早期（72 h 内）4 个预测因子：WFNS、MFS、SEBES 和IVH。根据回归系数，他们给每个预测因子分配了相关分数，其中High WFNS 为3 分，High mFS 为2 分，High SEBES 和IVH各为1 分，新的评分范围为0～7 分，可用于DCI 的早期预测。EDCI 得分的增加与DCI 比率的增加相关。各评分的阳性预测值见表3，≤1 分与低风险相关，2～4 分与中度风险相关，≥5 分与高危相关。

EDCI 评分因为涉及评分较多，要求每个评分准确性很高，这对于临床医生来说是个不小挑战，同时作者认为该研究是单中心的回顾性观察，因此不可避免存在着偏差，若要把新的评分推广至每一个aSAH 患者，需要更多中心数据和验证支持。

3 结论

随着对aSAH 诊断方式变化和治疗方式进步，人们发现关于ASAH 的评分系统并不能完全适应现代医学的需要，由于现存的分级系统都存在缺憾，近年来不断有新的评分系统提出，如Shim 在2012年提出了Shim 评分，此评分是根据动脉瘤破裂后形成脑内血肿对患者预后进行评估，研究表明Shim 评分与患者预后密切相关；Naval 等在2014 提出一个能预测出aSAH 院内病死率评分-Naval 评分；Maragkos 等[26]认为在近几年提出aSAH 评分客观性不强，提出了脑动脉瘤研究所（Brain Aneurysm Institute，BAI）评分量表，神经科医生在临床实践中发现现有的分级系统大多仅靠症状和体征或者仅影像学来评估患者病情或者预后，但预测都不够准确，所以神经学领域专家尝试提出联合评分系统，如在2014年由Lee 提出的HAIR 评分，它对院内患者死亡预后有重要预测作用；Manoel 等在2015年创造VASOGRADE 评分量表，是为了早期预测DCI发生，在WFNS 分级和改良Fisher 分级基础上创立的。新型aSAH 评分系统是否能广泛运用到临床中去仍需要多中心临床试验和随机对照实验进行验证。