李 伟,崔 娜,赵亚娟,胡小梅,王建国
(河北省廊坊市中医医院,河北 廊坊 065000)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种多因素诱导,以急性低氧性呼吸功能不全、弥漫性肺泡浸润、硬肺为主要特征的急性肺毛细血管漏综合征,也是临床比较常见的危重症,是ICU最严重的肺疾患。即使近年来随着医疗技术的更新发展,ARDS治疗效果有所改善,其病死率仍是高达48%~75%[1-2]。ARDS的发病机制目前仍存在一定争议,多种原发疾病均可诱发ARDS发生,其病理特征以肺泡以及全身炎症为主[3]。临床对于ARDS多是采用药物及机械通气治疗,能够有效缓解呼吸困难等症状,但机械通气也可损伤肺部,影响预后。本研究探讨了宣白承气汤加味辅助治疗ARDS的疗效及对血气指标和相关炎性因子的影响,以期获得更佳疗效,现将结果报道如下。
1.1一般资料 选取2017年5月—2019年12月在廊坊市中医医院治疗的ARDS患者98例,均符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》[4]关于ARDS诊断标准,中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[5]符合痰热壅肺型。患者年龄>18岁;无研究治疗禁忌证;此前无相关治疗;氧合指数不足300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);语言认知功能正常;各项生命体征均处于稳定状态;患者及家属知情同意研究,签署知情同意书。排除较严重的器官或是系统器质性病变者;先天肺功能障碍者;精神意识障碍者;过敏体质者;伴恶性肿瘤者。将患者随机分为2组:对照组49例,男29例,女20例;年龄23~70(45.5±3.2)岁;致病因素:创伤28例,重症胰腺炎5例,重症肺炎16例。观察组49例,男28例,女21例;年龄25~70(45.7±3.5)岁;致病因素:创伤26例,重症胰腺炎6例,重症肺炎17例。2组患者性别、年龄以及发病因素比较差异均无统计学意义(P均>0.05),有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。
1.2治疗方法 2组患者均行气道湿化、吸痰、扩张气管、维持水电解质平衡、抗感染等治疗。
1.2.1对照组 患者采用无创呼吸机(Galway Ireland IPX1)通气治疗,设定吸气压1.37~1.57 kPa,呼吸频率8~16次/min,根据患者自身状况调整选择适宜压力参数。1次/d,连续治疗7 d。
1.2.2观察组 患者在对照组治疗基础上联合应用宣白承气汤加味治疗,方剂组成:生大黄10 g、苏木30 g、杏仁15 g、生石膏30 g、瓜蒌皮15 g、葶苈子30 g。上述方剂常规煎煮后获取药汁300 mL,每4 h取50 mL对患者进行胃管内饲喂,保持温度32 ℃,1剂/次,连续治疗7 d。
1.3观察指标 ①临床疗效:根据患者呼吸困难缓解程度对2组患者治疗后疗效进行评估。显效:呼吸困难症状消失,呼吸恢复正常,频率可维持15~20次/min,X射线检查肺部阴影完全消失;有效:呼吸困难症状有所改善,呼吸频率可达到21~30次/min,X射线检查肺部阴影吸收面积超过75%;无效:呼吸困难症状未见好转,呼吸频率不小于30次/min,X射线检查肺部阴影未见好转,甚至加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②血气指标:检测2组患者治疗前后血气指标,包括动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧饱和度[Sa(O2)]。③中医症状评分:根据严重程度对2组患者治疗前后气急胀满、咳喘烦躁、痰黄黏稠、溲赤便干症状进行4级评分(分别计为0,2,4,6分),分数越高则症状表现越严重。④炎症因子水平:检测2组患者治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)水平。
2.12组临床疗效比较 观察组治疗后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组急性呼吸窘迫综合征患者治疗7 d后疗效比较 例(%)
2.22组治疗前后血气指标比较 治疗前2组患者p(O2)、p(CO2)、Sa(O2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组p(O2)、Sa(O2)均明显上升(P均<0.05),p(CO2)均明显下降(P均<0.05),观察组p(O2)明显高于对照组(P<0.05),2组Sa(O2)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后血气指标比较
2.32组治疗前后中医症状积分比较 治疗前2组气急胀满、咳喘烦躁、痰黄黏稠、溲赤便干积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组各项中医症状积分均明显下降(P均<0.05),且观察组各项中医症状积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后中医症状积分比较分)
组别例数痰黄黏稠治疗前治疗7d后tP溲赤便干治疗前治疗7d后tP对照组495.08±0.372.36±0.124.9750.0385.15±0.463.02±0.344.6470.040观察组495.05±0.241.22±0.165.5470.0325.16±0.372.14±0.215.0650.034t0.2554.4820.6714.547P0.6310.0411.5290.043
2.42组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前2组血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且观察组各炎性因子水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。
表4 2组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后炎性因子水平比较
ARDS起病急,发展迅速,严重威胁患者生命安全。ARDS临床表现以呼吸窘迫、气急胀满、双肺浸润等为主,病因极为复杂,包括手术、肺部感染、氧中毒等直接因素以及弥散性血管内凝血、较严重的非胸部创伤等一系列间接因素,目前普遍认为ARDS的发生是全身性炎性反应综合征在肺部的表现,病情进展则是炎症反应逐步侵占的过程[6]。受到内源或是外源多种因素的影响,体内以中性粒细胞为主的炎性细胞调节失控,大量炎性介质被释放,炎性细胞以及炎性介质均能对机体造成损伤,同时炎性介质又能对炎性细胞发动攻击,进一步释放炎性介质,形成恶性循环,加速机体损伤,在这一过程中,肺部是首先遭受攻击的器官[7-8]。除此之外,肺泡上皮细胞等也能生成多种细胞因子,使得炎症反应过程更加严重。其中IL-6、IL-8、TNF-α作为炎症反应中十分重要的促炎因子,在ARDS发生发展过程中发挥了重要作用,在ARDS发病早期即可检测出IL-6、IL-8、TNF-α的异常升高,且随着病情加重,升高越为明显[9]。若不能采取及时有效治疗方案控制炎症反应发展,大量促炎因子的持续作用可使机体出现免疫抑制,逐步促进ARDS发展,甚至发生全身性多器官功能衰竭或是死亡。
因ARDS发病机制尚不明确,临床对于其治疗是以纠正呼吸窘迫以及积极治疗原发病为原则,并给予合理有效抗感染、营养支持等手段治疗,在这其中机械通气是不可替代,也是最为重要的治疗方法[10]。无创呼吸机机械通气可有效改善组织供氧和机体内通气,但机械通气也会造成机体内部的损害,过大的机械通气压力有可能诱发肺气压伤,降低心排血量,阻碍肺部血液循环,导致组织缺氧,同时机械张力本身也有可能引起肺部组织炎症反应,损伤肺部[11]。随着医疗技术发展,ARDS的治疗也从仅仅追求血气值的正常,逐渐转化为维持基本通气要求的同时尽可能保护各脏器功能,避免呼吸机相关性肺损伤[12]。中医药的应用在这一目标达成过程中起到了极为重要的作用。
从中医学角度观察ARDS有明显的肺、肠相关性,符合中医“肺与大肠相表里”这一特征,临床辨证多见于痰热壅肺型。这是因为肺主气、司呼吸以及宣发、肃降,邪毒侵肺,宣肃丧失,逆而为喘粗息数,导致呼吸窘迫发生;大肠主传导,肺与大肠相表里,肺气肃降异常,则必会对肠道传导造成影响,此时浊气不能从下而出,腹满痞胀,上迫于肺,加剧肺气壅滞,喘促更甚,形成满、喘相互促进这一恶性循环,日渐危笃[13]。因此,临床治疗应以清肺定喘、泻热通便为主。宣白承气汤加味最早见于《温病条辨》,在喘促不宁、肺气不降病症治疗中有广泛应用。方中生石膏具有强效的解热消炎作用;瓜蒌皮可入肺、胃、肠三经,发挥润肺化痰、理气宽胸作用,是临床治疗痰热便秘、咳嗽等症的常用药物;杏仁降气、止咳、平喘;生大黄具清热燥湿、凉血泻火、祛瘀解毒功效。现代药理研究发现,宣白承气汤加味的多种有效成分能够抑制机体内的炎症反应,而通过这一作用可形成促炎因子和抗炎因子的平衡,从而保护肺部组织,改善其氧合功能;宣白承气汤加味还可激活机体内的免疫应答以及抗原,有效减轻组织损伤;同时还能降低气道阻力和气道峰压,稳定动脉血气指标,改善动态、静态肺顺应性,是治疗急性肺损伤的有效方药[14-15]。
本研究结果显示,观察组治疗后总有效率及p(O2)均明显高于对照组,p(CO2)及气急胀满、咳喘烦躁、痰黄黏稠、溲赤便干积分和IL-6、IL-8、TNF-α水平均明显低于对照组。说明在临床治疗急性呼吸窘迫综合征时给予宣白承气汤加味可有效改善动脉血气指标,缓解机体内炎性反应,改善临床症状,在提高疗效方面有显著优势。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。