五苓散加减治疗老年痔疮合并慢性传输型便秘疗效观察

罗维民，王宇飞，胡丰良

(广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

痔疮为肛肠科临床上一种十分常见且高发的疾病，在各年龄阶段人群中均有发病。老年人因机体诸多功能进入自然衰退期，肛周括约肌等组织弹性下降，易发生痔疮，同时老年人多合并有诸多慢性疾病，例如2型糖尿病等而使痔疮诱发合并症的风险升高[1-2]。慢性便秘为全社会范围内的一项普遍性公共健康问题，可诱发诸多疾病，使患者生活质量下降[3-4]。慢性便秘分为慢性传输型便秘(STC)、正常传输型便秘或肠易激综合征便秘以及盆底肌功能障碍性便秘3种类型，其中STC可占便秘总数的33%以上[5-6]。STC是指以结肠的传输速度减慢、传输功能减弱为主要特征的功能性便秘，主要可见排便时间延长、排便动力不足、或有粪质干结等临床表现。诱发STC的因素较多，包括精神因素、生活节奏过快、饮食结构不合理、年龄因素等。老年痔疮患者除了疼痛、出血外，还可诱发STC，使两种疾病形成恶性循环，增加了治疗难度，常规西医西药往往难以达到治疗要求。中医理论认为老年STC与年老阳虚而使五脏失调、气机不畅相关，老年痔疮则由局部损伤形成血瘀阻脉、毒素积聚而致。本院在中医理论基础上，选用五苓散加减治疗老年痔疮合并STC，为客观评估其疗效特开展本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《慢性便秘中医诊疗共识意见(2009深圳)》[7]和《中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州)》[8]中关于STC的诊断标准；②痔核<3 cm×3 cm或无法耐受手术治疗的痔疮患者；③年龄≥60岁；④了解本次研究后自愿入组且签署了知情同意书。

1.2排除标准 ①合并消化系统恶性肿瘤患者；②严重肝肾功能不全、脑卒中后遗症患者；③有精神系统疾病史、认知功能障碍、意识障碍、沟通障碍患者；④处于心脑血管不良事件急性期、慢性阻塞性肺疾病急性发作、感染性疾病急性期等危重疾病急性期的患者；⑤合并糖尿病周围血管病变患者；⑥对于本次研究用药有过敏史的患者。

1.3一般资料 选取2017年5月—2019年8月本院收治的老年痔疮合并STC患者118例，依据随机数字表将入选患者均分为常规组与研究组，每组59例。常规组中男35例，女24例；年龄60～81(70.1±5.6)岁；痔疮病程1～5(3.09±1.11)年；便秘病程1～12(7.16±3.71)年。研究组中男36例，女23例；年龄60～83(71.1±5.8)岁；痔疮病程1～6(3.17±1.24)年；便秘病程1～15(7.23±4.02)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 全部患者均予以高锰酸钾溶于温水坐浴15 min，1次/d。同时给予调节饮食结构，增加富含膳食纤维的新鲜蔬果，禁食辛辣及有刺激性的食物；禁烟酒；规律作息；适当运动等辅助治疗。

1.4.2常规组 在上述基础治疗的同时给予痔疮治疗：地奥司明(南京正大天晴制药有限公司生产，国药准字 H20058471)0.9 g/次，1次/d，口服；马应龙麝香痔疮膏(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021920)，于清洁肛门后外用涂抹。STC治疗：枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司生产，国药准字H20031110)5 mg/次，3次/d，口服。连续治疗3周评定疗效。

1.4.3研究组 在基础治疗与上述常规组治疗同时，给予自拟五苓散加减方治疗。方剂组成：牛膝24 g，生白术20 g，云苓、泽泻、白芍各15 g，猪苓、桂枝、火麻仁、当归、柴胡、黄芩、炙甘草各10 g，熟大黄6 g。化裁：腹胀重者加大腹皮、厚朴各10 g；腹痛较重、里急后重者白芍加至20 g，加木香10 g；消化不良、食欲不振者加鸡内金15 g、陈皮10 g；兼有神疲畏寒、但欲寐者加肉桂、肉苁蓉各10 g，附子6 g。1剂/d，由本院中药房使用专用煎药机，以水煎法制备为200 mL×2袋，每日早晚各温服1袋，如患者可耐受于餐前30 min服用，如不可耐受于餐后30 min服用。连续治疗3周后评估疗效。

1.5观察指标 ①结肠传输功能：以结肠传输功能试验检测，口服1枚含标志物的胶囊，48 h后以站位腹部X射线片观察结肠内留存的标志物个数。②便秘症状积分：采用Cleveland便秘评分系统(CSS)评估[9]，CSS包括排便次数、排便困难度、是否排净、疼痛感、排便时间、是否需协助排便，得分越高表明便秘症状越严重。③痔核直径：以X射线片、超声检查测量。④生活质量：采用中文版便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)评估[10]，得分越高表明便秘患者生活质量越差。⑤临床疗效：参照《新药(中药)临床研究指导原则(第一辑)》[11]评估临床疗效。具体标准：以便秘、腹胀、腹痛症状完全消失，便质正常，痔核缩小>65%为临床治愈；以便秘、腹胀、腹痛症基本消失，两次排便时间间隔<48 h，便质基本正常，痔核缩小>50%为显效；以两次排便间隔时间<72 h，便质稍有干结，腹胀、腹痛等症状有所好转，痔核缩小>30%为有效；以未达上述标准或较治疗前加重为无效；总有效为临床治愈、显效、有效之和。

2 结 果

2.12组治疗前后结肠传输功能、便秘症状积分、痔核直径比较 治疗前2组结肠传输功能试验结果、CSS得分、痔核直径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组患者结肠传输功能试验结果、CSS得分、痔核直径均较本组治疗前降低，且研究组均低于常规组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组老年痔疮合并慢性传输型便秘患者治疗前后结肠传输功能、便秘症状积分、痔核直径比较

2.22组治疗前后PAC-QOL评分比较 治疗前2组PAC-QO各维度得分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组患者PAC-QOL各维度得分均较本组治疗前降低，且研究组均低于常规组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年痔疮合并慢性传输型便秘患者治疗前后PAC-QOL得分比较分)

2.32组临床疗效比较 研究组总有效率为91.53%、愈显率为64.41%，常规组依次为77.97%，47.46%，研究组临床疗效优于常规组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年痔疮合并慢性传输型便秘患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

2.42组不良反应发生情况 治疗过程中2组均未见严重不良发生。

3 讨 论

痔疮与STC均为老年人的常见疾病，可对老年患者的身体健康造成不良影响，使患者的生活质量下降，甚至可能导致患者原有慢性疾病加重或与原有慢性疾病共同作用继发其他危重疾病。因此，痔疮与STC均应引起足够重视。目前，痔疮的保守治疗效果欠佳，根治方法为手术治疗[12]。但老年人因年龄大、合并慢性疾病等，难以耐受手术治疗，因此如何提高老年痔疮的保守治疗疗效一直是临床的重点课题。STC不仅是老年人中常见疾病，也是全社会范围内各年龄阶段的常见病症。在诱发STC的诸多因素中，精神因素是不可忽视的，老年痔疮患者在痔疮症状引起的不适作用下，易形成更为显著的排便精神压力，从而加重STC程度[13-14]。因此，老年痔疮合并STC患者的治疗应注重两病同治。常规治疗主要是对症处理，不仅临床疗效欠佳，并且停药后复发率较高，长期服用增强动力类西药后易发生耐药性，从而进一步影响临床疗效。

中医理论认为，老年痔疮的形成与发展主要与肛周局部长期损伤导致局部血瘀阻脉、气机不畅而使湿毒内蕴有关。STC则主要是由于老年人阳虚体弱、五脏不调导致升降失利、运化无功而致。因此治疗中应以调达五脏气机、活血化瘀、化湿清浊、去腐生新为要。本院以五苓散为基础方加减用药治疗本病，方中桂枝、云苓、生白术、猪苓、泽泻五味药为经方“五苓散”，为健脾祛水湿方剂，对于脾肾阳虚、膀胱气化不足之水液分布不均匀引起的肠道干涩便秘具有较好的疗效，其中生白术健脾、润肠、通便。火麻仁可润肠通便，多用于津亏血虚的肠燥便秘；现代药理研究显示，火麻仁含有丰富的脂肪油，有润滑肠道的作用，同时在肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠壁，使肠蠕动增强，从而达到通便作用[15]。大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经的功效，多用于胃肠积滞便秘、肠痈腹痛等症；熟大黄经酒蒸炮制后泻下作用和缓，并能活血祛瘀。当归味甘、辛，性温，归肝、脾、心经，具有活血止痛、润肠通便功效，主治血虚眩晕、虚寒腹痛、肠燥便秘等症。白芍有柔肝止痛、养血敛阴功效，常用于胁肋疼痛、脘腹急痛等症；现代药理研究显示，白芍具有缓解平滑肌痉挛作用。牛膝具有滋补肝肾、强筋健骨、引血下行功效，主治大便不畅、下肢乏力、产后瘀阻等症。柴胡有疏肝解郁、解表退热、升阳举气、条畅气机的作用。黄芩具有清热燥湿、泻火解毒的功效，主治各经实热，尤善泻肺经之热，润肺家之燥，由于肺与大肠相表里，因此可泻大肠之热，润大肠之燥。炙甘草补中益气，调和诸药。

本次研究结果表明，研究组患者临床疗效优于常规组，表明五苓散可有效提高老年痔疮合并STC患者的临床疗效。治疗后，2组患者结肠传输功能试验结果、CSS得分、痔核直径均较本组治疗前降低，且研究组均低于常规组，表明通过规范治疗能够有效改善患者的结肠传输功能、缓解便秘症状、缩小痔核，但运用五苓散可进一步增强上述功效。陈霞等[16]研究认为中医理气导滞法可促进慢传输型便秘小鼠的结肠动力。这一研究结论与本次研究结果可相互印证。2组患者PAC-QOL各维度得分均较本组治疗前降低，且研究组均低于常规组，表明五苓散能够更为有效地提高老年痔疮并STC患者的生活质量。研究组不良反应发生率低于常规组，分析其原因主要与运用五苓散后患者的主要临床症状得到有效改善，对某些不良反应发挥了调节作用相关。

综上所述，五苓散加减治疗老年痔疮合并STC能够进一步提高临床疗效，并可更为有效地增强患者结肠传输功能，改善临床症状，提高患者的生活质量，并可降低不良反应发生率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。