组合血液净化治疗MODS合并肝衰竭的疗效观察

马俊琳

（南阳市中心医院 血液净化科，河南 南阳 473000）

多器官功能障碍综合征（MODS）发病迅速、病情凶险，可对患者的生命安全造成严重威胁［1-2］。研究显示，当MODS 患者两个脏器出现功能障碍时，病死率高达50%～60%，而当患者脏器≥4 个受损时，患者病死率近乎100%［3］。持续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗MODS 的主要方法，CRRT 可改善患者脏器功能、纠正机体紊乱的水电解质及酸碱平衡，清除机体血浆炎症因子并为患者提供药物及营养［4-5］。然而有报道指出，MODS 患者常合并肝衰竭，患者肝功能衰竭后，肝脏无法水解大分子毒素，而CRRT 治疗主要清除体内的小分子毒素，对于与白蛋白结合的胆红素及内毒素等大分子毒素无法清除［6-7］。因此对于MODS 合并肝衰竭患者需要寻求新的治疗方法。近年来随着医疗技术的进步，非生物性人工肝技术获得了长足的发展，其与双重血浆分子吸附（DPMAS）联合用于MODS 合并器官衰竭取得较好的效果［8］，但关于DPMAS 技术在MODS 合并肝脏衰竭的报道较少，本文拟对其进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月南阳市中心医院救治的41 例MODS 合并肝衰竭患者，采用随机数字表法分为联合组21 例和常规组20 例。联合组男性12 例（57.14%），女性9 例（42.86%）；平均年龄（45.38±10.13）岁。常规组男性13 例（65.00%），女性7 例（35.00%）；平均年龄（46.27±10.55）岁。纳入标准：①符合MODS 及肝衰竭的诊断标准；②年龄>18 岁；③患者及其家属知情同意。排除标准：①并发血管内凝血；②入院前已存在循环功能衰竭；③合并恶性肿瘤；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤治疗期间死亡。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者入组后均接受内科综合治疗，根据不同病因给予其抗休克、抗感染、纠正水电平衡等。

1.2.1 常规组 采用CRRT 治疗：首先建立股静脉体外血液循环通路，利用Prismaflex 血液净化机（瑞典金宝百特公司），选用持续性静脉-静脉血液滤过模式，参数：泵速200 mL/h，置换液25～35 mL/（kg·h）。

1.2.2 联合组 采用CRRT 联合DPMAS 治疗：CRRT 治疗只进行单纯的连续性-静脉血液净化。DPMAS 治疗方法：建立股静脉血液循环通路，利用KM-8900 人工肝机（日本Kuraray 公司）；利用膜型血浆分离器分离血浆，将血浆经胆红素吸附器进行吸附后再通过血液灌流器吸附，最后静脉端回输入患者体内。

1.3 观察指标

①检测患者血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血氨（全自动生化分析仪）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）（化学发光法）。②评估患者急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、序贯器官功能衰竭评分（SOFA）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、体重指数（BMI）及心率等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后肝功能指标水平比较

两组治疗前血清AST、ALT、TBIL 及血氨水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后血清AST、ALT、TBIL 及血氨水平较治疗前降低，且联合组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝功能指标水平比较（±s）

表2 两组治疗前后肝功能指标水平比较（±s）

注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）与常规组治疗后比较，P<0.05。

2.3 两组治疗前后炎症指标水平比较

两组治疗前血清IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后血清IL-6、TNF-α 水平较治疗前降低，且联合组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后炎症指标水平比较（±s,pg/mL）

表3 两组治疗前后炎症指标水平比较（±s,pg/mL）

注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）与常规组治疗后比较，P<0.05。

2.4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较

两组治疗前APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分较治疗前降低，且联合组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较（±s,分）

表4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分比较（±s,分）

2.5 两组抢救成功率情况

联合组共抢救成功17 例（80.95%）患者，常规组共抢救成功13 例患者（65.00%）。两组抢救成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.328,P=0.249）。

3 讨论

MODS 是指机体同时或连续出现≥2 器官、系统功能障碍的危重疾病［9］。MODS 多发生在严重创伤、休克、感染及手术等疾病24 h 后，其是导致患者死亡的主要原因［10］。血液净化技术是治疗MODS 常用的方法，其中CRRT 技术已被临床广泛应用，其可清除体内的小分子及水分，维持机体的内环境稳态，也能对体内的炎症因子进行清除，达到抑制炎症因子瀑布反应的作用，控制患者病情［11-12］。然而在临床实际中，MODS 常合并肝衰竭，CRRT 技术对MODS 合并肝衰竭的治疗效果较差，主要是因为CRRT 无法清除此类患者体内的大分子毒素［13-14］。DPMAS 是新近提出的一种新型血液净化技术，其利用中性大孔树脂及离子交换树脂进行工作，可有效吸附患者体内的大分子毒素，如IL-6、TNF-α 等，并且在该体系内有一种针对胆红素的特异性吸附剂，可依靠静电作用及亲酯结合特异性的吸附胆红素［15］。但DPMAS 技术在MODS 合并肝衰竭患者中的应用相对较少，因此笔者开展本研究。

本研究中，通过观察患者治疗前后血清指标的变化，发现两组治疗后血清AST、ALT、血氨、IL-6 及TNF-α 等指标水平较治疗前降低，表明两种治疗方式均可有效清除体内中小分子毒素，同时CRRT 可清除部分大分子毒素如炎症因子，有效减轻全身炎症反应。然而CRRT 组患者治疗后胆红素水平与治疗未见明显变化，提示CRRT 对肝衰竭导致的高胆红素血症效果较差。而联合组TBIL 水平明显降低，表明联合DPMAS 可更好的清除单纯CRRT 无法去除的大分子毒素，并且联合组患者的炎症因子清除力度更大，危险程度评分等降低更加明显。比较两组患者抢救成功率发现，联合组患者抢救成功率与常规组比较无差异，但成功率有升高的趋势，可能与本研究纳入样本量较小存在关系。联合组患者的总体预后无论是理论还是实践方面均优于常规组，因此该种治疗方式可在临床推广应用。

综上所述，CRRT 与MPMAS 联合用于MODS合并肝衰竭的效果理想，可有效清除患者体内大、中分子毒素，提升抢救成功率。