110例胆道闭锁患儿临床资料分析*

潘东明，林静燕，刘磊

［深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）1.儿科；2.肝病研究所；3.医院办公室，广东深圳518112］

胆道闭锁（biliary atresia）是一种肝内和肝外胆管阻塞而引起的原因不明的肝胆系统疾病［1］，如果不进行早期手术，在患儿出生的第一年就会导致胆汁性肝硬化甚至死亡。目前使用Kasai 手术和肝移植手术治疗是胆道闭锁的常规治疗策略。早期诊断和手术可以有效改善患者的预后［2］，但是，在我国由于各种社会文化和经济因素造成的胆道闭锁患儿的诊断率过低或诊断时间过晚，往往延误了患儿的手术时间或错过了最佳手术年龄［3］。本文回顾性分析110 例胆道闭锁患儿的临床资料，以期发现患儿的典型临床症状，希望能够为儿科医生在临床诊断时提供更多证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

共收集2017 年8 月至2020 年8 月间在深圳市儿童医院经外科胆道造影术确诊为胆道闭锁的110 例患儿的临床资料，其中男43 例，女67 例，入院时平均年龄为77 d。

1.2 方法

比较患儿性别、年龄、血型、出生时体质量、早产、粪便颜色和首次黄疸时间等一般资料。

比较患儿实验室检查指标，包括血常规：白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）等；生化检查：白蛋白（ALB），血清总胆红素（TB），总胆汁酸（TBA），丙氨酸氨基转移酶（ALT），天冬氨酸氨基转移酶（AST），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT），血清肌酐（Cr）等；病原学检查：巨细胞病毒（CMV）。

1.3 统计学方法

采用R3.5.1 软件对数据进行统计分析。连续变量使用中位数与四分位间距（IQR）进行描述，差异使用Wilcoxon 秩和检验分析；分类资料使用频数和百分比进行描述，差异的比较使用χ2检验或Fisher 精确概率法进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入的110 例胆道闭锁患儿中，男43例（39%），女67 例（61%）；患儿入院年龄中位数为60 d（IQR：60～90 d）。根据ABO 血型系统，除5 例未检查外，A 型29 例（26.4%）、AB 型5 例（4.5%）、B 型26 例（23.6%）和O 型45 例（40.9%）。在所有患儿中，仅有4 例为早产儿，其胎龄为35 周～36+5周；出生时体重中位数为4.80 kg（IQR：4.30～5.38 kg）。103 例（94%）患儿首次出现黄疸时间在出生后1 周内。在110 例患儿中就诊时出现白陶土样便的共87 例（79%）。

2.2 实验室检查

110 例患儿在入院时WBC 中位数为11.2×109/L（IQR：8.6×109/L～14.9×109/L），PLT 为442×109/L（IQR：359×109/L～555×109/L）。ALB 为38.0 g/L（IQR：35.5 g/L～39.6 g/L），TB 为171 μmol/L（IQR：138 μmol/L～214 μmol/L），TBA 为139 μmol/L（IQR：113 μmol/L～171 μmol/L），ALT 为164 u/L（IQR：102 u/L～252 u/L），AST 为236 u/L（IQR：133 u/L～348 u/L），γ-GT 为538 u/L（IQR：285 u/L～840 u/L），Cr 为16.0 u/L（IQR：13.0 u/L～19.0 u/L）。在CMV检测结果中，共有13 例（12%）为阳性。

有研究报道指出γ-GT 可以作为胆道闭锁的诊断标志物，以300 u/L 为截断值时的特异度可以达到98.1%。因此，本研究以300 u/L 为截断值将患儿分为两组：γ-GT<300 u/L 组和γ-GT≥300 u/L 组，并比较分析两组患儿临床特征之间的差异。除1 例患儿γ-GT 数值缺失外，30（28%）例患儿的γ-GT<300 u/L，79（72%）例患儿的γ-GT≥300 u/L。经分析表明，在性别、年龄、血型、出生时体重、是否早产、胎次、白陶土样便和首次黄疸时间等一般资料中，γ-GT<300 u/L 组和γ-GT≥300 u/L 组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。在ALB、TB、TBA 和Cr 等生化检查中，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。值得注意的是，γ-GT<300 u/L 组的ALT 中位数为246 u/L（IQR：104 u/L～308 u/L），γ-GT≥300 u/L 组的ALT 中位数为140 u/L（IQR：102 u/L～211 u/L），γ-GT<300 u/L 组的ALT 水平高于γ-GT≥300 u/L 组，比较差异有统计学意义（P=0.015）。γ-GT<300 u/L 组的AST 中位数为344 u/L（IQR：128 u/L～599 u/L），γ-GT≥300 u/L 组的AST中位数为199 u/L（IQR：134 u/L～314 u/L），γ-GT<300 u/L 组的AST 水平也高于γ-GT≥300 u/L 组，比较差异有统计学意义（P=0.024）。在CMV 病原学检查中，两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 γ-GT<300 u/L 组和γ-GT≥300 u/L 组两组患儿临床资料的比较

续表1

3 讨论

本次研究结果显示，110 例胆道闭锁患儿中足月儿比例要高于早产儿，仅有4 例患儿为早产儿，正常体重患儿比例更高。患儿症状上多出现持续性黄疸，且79%的患儿出现白陶土样大便，在生化检查上30 例（28%）患儿的γ-GT<300 u/L，79 例（72%）患儿的γ-GT≥300 u/L。通过比较γ-GT<300 u/L 组和γ-GT≥300 u/L 组两组患儿的临床特征，γ-GT<300 u/L 组患儿的ALT 和AST 水平均要显著高于γ-GT≥300 u/L 组，差异有统计学意义（P<0.05）。

目前，早产及出生时体重与胆道闭锁发病之间的关系尚无一致的结论［4］。在荷兰的一项全国队列分析表明与总人群相比，早产儿的胆道闭锁发病率更高［5］。尽管如此，多项研究报道指出在临床上诊断及收治的胆道闭锁患儿多为正常体重足月儿［6-7］。有研究指出γ-GT 可以作为胆道闭锁的诊断标志物，以300 u/L 为截断值其特异度可以达到98%［8］。而在陈敏霞等对140 例胆道闭锁患儿的临床病例进行分析的研究表明，仅有56.43%的患儿的γ-GT 水平超过这一截断值［6］。本研究中110 例患儿中γ-GT≥300 u/L 共有79 例（72%），这表明该指标在胆道闭锁诊断时的灵敏度不高。因此，γ-GT 虽可以作为胆道闭锁的诊断标志物，但需要与其他临床特征和实验室检查联合诊断，以提高其诊断的灵敏度［9-11］。本研究同时发现，γ-GT<300 u/L 组患儿的ALT 和AST 水平均要显著高于γ-GT≥300 u/L 组，即γ-GT 水平的升高并未与ALT和AST 水平升高呈现一致性。这与张书豪等对在2012 至2014 年间61 例低γ-GT 水平、48 例中γ-GT 水平和85 例γ-GT 水平等三组胆道闭锁患儿分析一致，该项研究发现低GGT 水平组术前ALT、AST 和血清直接胆红素（DBIL）均高于其他两组［12］。如果在更大样本量研究中证实这一发现，其可以作为胆道闭锁患儿的典型临床特征，可能具有临床诊断价值。

虽然本研究分析了三年内深圳市儿童医院就诊的所有胆道闭锁患儿的临床资料并对其进行了分析，但是还需要注意本研究的一些局限性：首先，本研究为一项单中心的描述性研究，本研究并未设置对照组。还需要多中心更大样本量研究来确定不同因素与胆道闭锁发病之间的关系，以为胆道闭锁的诊断提供更多依据。针对其为一种儿童罕见疾病且死亡率很高，建议建立区域乃至全国的患儿临床数据系统，研究和发现更多临床诊治的医学证据，以提高患儿的早期诊断率并进行及时的手术治疗，最终改善和提高患儿的预后。其次，本研究发现在γ-GT<300 u/L 组和γ-GT≥300 u/L组患儿间ALT 和AST 比较存在显著的差异，还需要进一步研究其可能的机制。

综上所述，虽然作为一种儿科罕见疾病，如不及时手术胆道闭锁会严重危害患儿生命，及时手术的关键在于早期诊断。本研究对110 例胆道闭锁患儿临床特征进行了总结分析，儿科医生应在患儿持续性黄疸、排白陶土样便和γ-GT 升高时考虑胆道闭锁的可能。