胃间质瘤内镜下切除与腹腔镜手术的对比分析与安全性研究

周睿彤，余韬，罗亮

（1.中山大学附属第七医院 重症医学科，广东 深圳 518000；2.中山大学附属第八医院 消化内科，广东 深圳 518000）

胃间质瘤（gastric stromal tumor,GIST）是指原发于消化道的间叶组织肿瘤［1］，也是消化道最常见的间质肿瘤［2］，其中发生于胃内最常见约占70%［3］。根据国外长期随访依据，胃间质瘤目前已被证实具有恶变潜能［4-6］，对常规放化疗不敏感，因此切除病变是首选的治疗方法［7］。治疗主要包括外科开放手术、腹腔镜手术、内镜下治疗以及药物靶向治疗。目前治疗方式选择主要依赖于普通内镜或超声内镜下所判断肿瘤的大小、肿瘤浸润深度、生长方式［8］对病灶危险程度进行前期评估。目前对于5 cm 以内的小型胃间质瘤，尤其对于2 cm 以下的胃间质瘤即胃小间质瘤，同样有恶变潜能，因此一般认为一旦发现就建议切除［7,9］，方式上一般选择内镜下或腹腔镜切除。随着内镜技术的发展，消化内科内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）是常见的对于胃间质瘤主要治疗的方式，尤其广泛适用于腔内生长、2 cm 以内的胃间质瘤。但到底选择哪种方式更好，国内尚缺乏相关安全性、合理性评估。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南认为2 cm 以上的胃间质瘤建议外科切除［10］，但从已发表的文献看，2～5 cm 的胃间质瘤内镜下切除效果也尚可。随着内镜技术的发展成熟，内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection,EFR）基本可以替代外科手术完成对于腔外生长型的胃间质瘤的治疗同时适用于一些较大的间质瘤切除，但术后疗效、围手术期情况、预后等情况仍有待进一步探究［11］。总之，从已发表的文献来看，与腹腔镜手术相比，内镜治疗具有创伤更小、耗时更短、术中出血更少、胃肠功能恢复更快的优势，疗效与腹腔镜相近。但笔者发现相关文献所纳入的样本量较少，随访时间短，因此关于内镜和腹腔镜这两种微创手段独立治疗胃间质瘤的围手术期及预后对比研究受局限［11-13］。对于小型胃间质瘤（5 cm 以内）治疗方面选择内镜手术还是腹腔镜手术，并没有定论。本次研究就中山大学附属第八医院近4 年来5 cm 以下的已行胃间质瘤手术的患者就内镜手术组与腹腔镜手术组进行比较分析，针对临床特点、围手术期并发症、术后病理、术后随访等多角度评估，拟对于5 cm 以内小型胃间质瘤探寻最佳的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析近4 年在中山大学附属第八医院收治的胃间质瘤患者，并在本院消化内科、普外科经内镜或腹腔镜治疗，术后病理及免疫组化确诊为胃间质瘤患者的相关临床资料。纳入标准：①年龄18～75 岁；②术后病理及免疫组化确诊胃间质瘤；③患者愿意入组该研究，依从性较好；④胃间质瘤瘤体最大直径≤5 cm（病理大小）。排除标准：①合并有严重的心肺肾器官功能障碍；②有严重或不可治愈的一些传染病；③有胃肠道恶性肿瘤；④合并其他恶性肿瘤并接受过放化疗；⑤服用过伊马替尼。

1.2 观察指标

1.2.1 基线资料 患者性别、年龄、病灶部位等。

1.2.2 围手术期 包括手术部位出血、穿孔等并发症，记录手术时间、术后住院天数以及术后出血、发热、腹膜炎等并发症出现情况。

1.2.3 术后随访 随访截点时间2019 年1 月1日，电话随访入选患者一般情况，内镜中心调阅患者本院门诊超声内镜（EUS）、内镜情况。评估两组术后手术部位胃间质瘤复发、转移、医源性溃疡发生等相关指标。

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本比较，先行方差齐性（F检验）检验，方差齐性采用t检验，若方差不齐则行t'检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较

本研究共纳入194 名胃间质瘤患者，其中139例行内镜下治疗为内镜组，55 例行独立腹腔镜治疗为腹腔镜组，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）；各组胃间质瘤最常见部位为胃底（68% vs.49%），其次为胃体（29% vs.42%）。见表1。

2.2 病理特征比较

胃间质瘤危险度以Fletcher 分级标准［14］分级，见表2。术后病理核分裂相、Ki-67 指数在内镜组和腹腔镜组间差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组瘤体直径大于内镜组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。瘤体边界规则程度、边界规则程度、危险程度分级以及生长方式上两组间差异有统计学意义（P<0.05）。胃间质瘤组织学定位在两治疗组内差异有统计学意义（P<0.01），其中腹腔镜组更多位于肌层。见表3。

2.3 两组围手术期情况比较

总体来看内镜组手术时间、术中出血量、住院天数明显少于腹腔镜组，住院治疗费用明显低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.01）。内镜组2 例因基底宽大壁外生长，无法切除干净；1 例胃底间质瘤恶变并窦道形成，手术未完全切除转外科；2 例因瘤体脆无法剥离均转外科开腹手术。腹腔镜组1 例因大出血，3 例因瘤体无法剥离均转开腹手术。两治疗组间瘤体完全切除率差异无统计学意义（P>0.05），术后穿孔、发热、出血等并发症情况组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表1 两组一般资料比较 ［n(%)］

表2 胃间质瘤危险度分级标准

表3 两治疗组病理资料

表4 两组围手术期情况比较

2.4 两组术后随访情况比较

对于两不同治疗组进行至少1 年的随访，其中内镜组随访时间12～63 个月，腹腔镜组随访时间12～58 个月，各不同大小胃间质瘤组内，两治疗组随访时间差异无统计学意义（P>0.05）。随访过程中（中位随访时间：37 个月vs.32 个月）未发现复发、转移病例，仅1 例内镜组出现医源性溃疡，两组均无因胃间质瘤死亡病例，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组术后随访情况比较

3 讨论

胃间质瘤是消化道最常见的间质肿瘤，目前已被证实确实具有恶变倾向，因此尽早诊断及治疗尤为重要。由于胃间质瘤对常规放化疗不敏感，术前无法病理确诊及危险程度分级，因此手术治疗是首选的治疗方案［7］，包括内镜治疗、外科开放手术及腹腔镜手术。

近些年来，随着微创外科理念的深入以及腹腔镜手术、内镜技术的进一步发展，传统开腹手术治疗胃间质瘤方式逐渐被腹腔镜手术、内镜治疗所替代。对于5 cm 以内的小型胃间质瘤，往往会采用微创治疗方式包括内镜或腹腔镜治疗。关于内镜和腹腔镜这两种微创手段独立治疗小型胃间质瘤的文献样本量较少，随访时间短研究受局限［11-13］。对于小型胃间质瘤（5 cm 以内）治疗方面选择内镜手术还是腹腔镜手术，并没有定论［11-13］。

消化内科ESD 是常见的对于胃间质瘤主要治疗的方式，尤其广泛适用于腔内生长、2 cm 以内的胃间质瘤。而对于腔外生长型的胃间质瘤或一些较大的间质瘤切除，内镜医师采用EFR 完成治疗［11］。首先关于手术安全性评估，内镜治疗主要并发症为穿孔、出血、感染。穿孔是主要并发症之一，有研究显示对于2 cm 以上，病变位于胃体上部，肿瘤起源较深都容易出现穿孔［15］。本研究对于5 cm 以下的已行胃间质瘤手术的患者就内镜手术组与腹腔镜手术组进行比较分析两治疗组对比研究。本研究在术后并发症方面发现术后穿孔（3% vs.4%）、发热（12% vs.11%）、迟发性出血（4%vs.4%）等并发症情况在两治疗组间差异无统计学意义，与国内李伏超等人研究报道［16］相一致。因此笔者认为两种微创治疗方式均有较好的安全性。研究中两组术后内镜组4 例出现迟发性穿孔，但经积极保守治疗后症状好转。有人质疑内镜下切除是否容易出现穿孔以及腹腔感染，近年来随着内镜下缝合及金属夹夹闭技术的成熟，上述风险已随之降低，尤其内窥镜金属吻合夹（over the scope clip,OTSC）等方法普及使得术后并发症大大降低［17］。对于围手术期，内镜组手术时间、术中出血量明显少于腹腔镜组。因此内镜下瘤体剥离比腹腔镜手术创伤更小，手术时间更少（32.45±25.36 vs.95.36±65.65），患者更容易耐受。腹腔镜手术同样作为微创技术，早期就应用于胃间质瘤的外科切除，尤其对于2 cm 以上腔外生长型瘤体。运用之初就有很多人质疑腹腔镜切除过程中出现瘤体破裂引起腹腔种植，但随着技术的成熟及密切随访笔者发现这种情况发生很少见。本次研究中腹腔镜组未发现间质瘤腹腔种植情况。关于手术疗效，本研究中内镜组2 例因基底宽大壁外生长，无法切除干净；1 例胃底间质瘤恶变并窦道形成，ESD 手术未完全切除转外科；2例因瘤体脆无法剥离均转外科开腹手术；腹腔镜组1 例因大出血，3 例因瘤体无法剥离均转开腹手术。本研究完整切除率内镜治疗组为134 例（96%），腹腔镜组为51 例（93%）（P>0.05），两种治疗方式较外科开腹相比两组均能保持胃结构的完整性及极大减少创伤。住院治疗费用及住院时间内镜组明显低于腹腔镜组。

有研究者认为胃间质瘤的预后因素和肿瘤边界规则程度、Ki-67 指数，肿瘤大小等因素相关［18-19］。2002 年美国国立卫生署（NIH）对于胃间质瘤术后病理特点将其进行危险程度分级，推荐Fletcher 分级标准［19］，主要评价指标是肿瘤大小及核分裂相，依次分为极低危、低危、中危、高危四个等级。其危险程度及预后的相关性已得到很多研究证实。本研究中高危患者只有1 例（1%），由于选取的肿瘤大小在5 cm 以内，因此大部分术后病理主要集中在中低危组。Ki-67 指数反映细胞增殖活性，指数与危险程度呈正相关，本研究Ki-67>10%患者占2%，均未经过伊马替尼辅助治疗。本次随访过程中未发现复发、转移、以及因胃间质瘤死亡病例，与相关文献研究相一致［18-19］。

综上所述，对于5 cm 以内的胃间质瘤，与腹腔镜手术相比，内镜手术具有创伤更小、手术耗时更短、术中出血更少、胃肠功能恢复更快的优势，疗效及术后复发发生率与腹腔镜相近。但笔者发现相关文献样本量较少，随访时间短，因此关于内镜和腹腔镜这两种微创手段独立治疗胃间质瘤的围手术期及预后对比研究受局限，期待多中心临床研究，及更长时间的随访。