腹腔镜下胆囊切除胆道探查术与开腹手术治疗老年胆囊疾病合并胆总管结石的临床疗效分析

陈志河

（福建省莆田市荔城区医院外科，福建 莆田351144）

胆囊疾病是老年常见病之一，通常合并有胆总管结石，发生率可达15%，且随着年龄的增长有呈逐渐上升的趋势[1]。腹腔镜为微创技术的一种，因其手术适应症的不断扩大、创伤小、恢复快、并发症低等优点，在肝胆外科手术中得到广泛应用[2]。而对胆囊合并胆总管结石的手术治疗方式也从传统开腹手术逐渐向微创手术，并成为主流[3]。本研究分析于我院治疗的50 例老年疾病患者，对比腹腔镜下胆囊切除胆道探查术，与传统开腹手术临床疗效对比，并进行数据分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2017 年5 月至2019 年6 月于我院就诊的100 位年龄≥60 岁的老年胆囊疾病合并胆总管结石患者为研究对象，所有入选患者均合并有右上腹疼痛反复发作病史，术前经辅助检查（彩超或CT 或ERCP 或MRCP）确诊为胆囊结石（或胆囊息肉或胆囊腺肌症或急、慢性胆囊炎）合并胆总管结石，所纳入患者均通过病理验证，并排除曾做过腹部手术、或合并有严重的器质性损伤、严重凝血功能异常及胆道肿瘤等患者。将纳入研究的患者随机分为实验组（采用腔镜技术治疗）和对照组（采用传统开腹手术治疗）各50 例。实验组男22 例，女28 例；年龄60～85（72.3±8.5）岁；病程4 个月～9 年，平均（4.1±1.5）年，合并有慢性支气管炎1 例、糖尿病7 例、高血压8 例；对照组男20 例，女30 例；年龄61～83（71.8±7.9）岁，病程3 个月～10 年，平均（4.2±1.7）年，合并有慢性支气管炎2 例、糖尿病5例、高血压9 例；两组患者均经过医院伦理委员会审理通过，且患者及其家属自愿配合本研究。所有患者性别、年龄、病程、与合并基础疾病等基础资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），并由同一组手术医师完成手术。

1.2 手术方法：实验组采用腹腔镜辅助下胆囊切除并配合胆道镜对胆总管探查，让患者处于平卧位，随后进行后身麻醉，铺好消毒铺巾后连接管道，于脐下、剑突下、右锁骨中线及右腋前线肋缘下做一小切口，以建立CO2气腹，维持压力在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，解剖Calot 三角，游离胆囊动脉并用hemolock 钛夹夹闭切断，距胆总管0.5cm 处用hemolock 钛夹夹闭胆囊管，仔细剥离胆囊床并将胆囊切除，用细针穿刺确认胆总管，充分显露胆总管并采用切开器纵向切开胆总管，将纤维胆道镜置入，并于直视下探查取石，确认全部结石取净后，将T 管引流置于胆总管，用可吸收线间断缝合，并将腹腔引流管位于文氏孔旁，术毕。对照组术前操作与实验组相似，并使用传统开腹手术治疗，于右肋缘下斜切口，依次探查胆囊、胆总管情况，解剖Calot 三角，对胆囊动脉及胆囊管进行分离，予以结扎切断胆囊动脉及胆囊管，仔细剥离胆囊床并将胆囊切除，纵向切开胆总管，用胆道取石钳取出胆总管结石（取石困难者可置入纤维胆道镜用网篮取石），探查确定结石取净后，胆总管放置T 管引流，对胆总管切口行以间断缝合，将腹腔引流管置于温氏孔，术毕。

1.3 指标评价：①对比观察患者的术中及术后指标（手术时长，术中失血量；患者住院时长、术后并发症、拆除腹腔引流时间、首次排气时间）；②术后通过门诊随访12 个月，对患者的术后胆道狭窄、残留结石率情况进行统计分析。

1.4 统计方法：运用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后相关指标：实验组在手术耗时、首次肛门排气及腹腔引流拔除时间均较对照组有所缩短，术中失血量及住院天数相较于对照组更低，但住院费用相对增加。差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 术后并发症的发生率：治疗后患者的情况均有所改善，对比发现实验组仅1 例切口感染、1 例胆瘘、1 例胰腺炎及2 例胆道感染，并发症的总发生率为10.00%；而对照组患者术后出现切口感染、胆道感染各4 例，胆瘘2 例，胰腺炎3 例，总并发症发生率26.00%，两组患者的术后总并发症有统计学差异（χ2值=4.33，P＜0.05），详见表2。

表1 术中、术后指标比较 （±s）

表1 术中、术后指标比较 （±s）

注：两组数据进行组间比较，*P＜0.05

组别 n实验组 50 95.42±23.65* 56.74±10.38* 1.69±0.37* 2.66±0.48* 7.88±1.34* 15942±3083*对照组 50 124.36±30.51 125.47±33.87 3.03±0.72 3.72±0.64 10.35±2.46 13743±2765 t 值 4.75 9.42 3.59 3.68 7.47 5.21 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05手术耗时（min） 术中失血量（mL） 首次肛门排气时间（d） 腹腔引流拔除时间（d） 住院天数（d） 住院费用（元）

表2 术后并发症的发生率 [n（%）]

2.3 术后胆道狭窄与残留结石率比较：术后门诊随访12 个月，两组患者均无胆道狭窄发生，实验组患者术后残留结石率为2.0%；对照组患者术后残留结石率为6.0%；两组患者在术后残留结石率方面比较差异无统计学意义（χ2＝1.04，P＞0.05）。

3 讨论

胆囊疾病合并胆总管结石是肝胆科的常见疾病，其主要治疗方式为手术切除，包括开腹手术、内镜下Oddi 括约肌切开取石术（EST）联合LC 及腹腔镜下胆囊切除配合胆道镜探查等[4-8]，其中传统开腹手术对病灶处造成的创伤较大、导致术后并发症较多，疾病恢复慢；而采用内镜下行EST 不仅会破坏十二指肠乳头，并有可能诱发胰腺炎，手术风险较大，因此，有学者研究发现腹腔镜下胆囊切除胆道探查术是一种安全有效的微创治疗手段[9]。

对比传统治疗手段（开腹手术）研究结果发现，腹腔镜下胆囊切除及胆道探查的主要优势在于切口小、术后恢复快、住院时间短及并发症少[10]。术后并发症的发生往往与手术切口大小、腹腔黏连及术后机体恢复功能有关，是手术安全性评价的重要指标，有研究表明，相比于传统开腹手术，由于腹腔镜手术对机体的免疫系统抑制作用较小，使得病灶处创伤及感染的概率下降。本研究结果显示，实验组患者手术耗时、术后肛门首次排气及腹腔引流拔除时间、住院时长与术中失血量均低于对照组，并且实验组术后出现并发症（胆瘘、切口处感染、胰腺炎、胆道感染）的概率较对照组有明显下降，提示腹腔镜微创手术有利于减少创伤、加快恢复及降低并发症发生率，由上述研究结果可知腹腔镜下胆囊切除胆道探查术是安全可靠的，可获得较好的临床疗效，真正体现微创外科的优越性。但腹腔镜器械设备费用相对较高使得实验组患者住院费用较对照组有所增加。

综上所述，腹腔镜下胆囊切除胆道探查术是治疗老年胆囊疾病合并胆总管结石的一种安全有效的手术方式，可获得较好的临床疗效，腹腔镜微创技术不仅可以减少对患者病灶处创伤，以减少患者并发症的发生；还有助于患者的创伤恢复，缩短住院时长，具有良好的临床应用价值。